皮下注射長效羅哌卡因對傷口愈合的影響

劉曉波，龐 磊,王保華，楊希革*

(1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,吉林 長春130021；2.吉林大學第一醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130021)

局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛作為一種簡單、有效、廉價的術后鎮(zhèn)痛方式,被廣泛應用于臨床。現(xiàn)已有大量研究結果顯示局麻藥在全身給藥時有明顯的抗炎作用。然而在局部給藥時，由于組織損傷后固有細胞以及局部神經結構通過神經末梢釋放的肽類物質共同參與了局部炎癥反應。已有研究證明局麻藥可能會影響傷口愈合。本次實驗的目的是評價單次皮下注射長效羅哌卡因注射液后對小型豬皮膚的局部刺激作用，以及停藥14d后刺激的恢復情況，同時與同類市售制劑耐樂品進行比較研究。

1 材料與方法

1.1 實驗動物與給藥

巴馬小型豬12只(動物號分別為13-7301-13-7304，13-7305-13-7308，13-7309-13-7312)，產自吳江市田宇生物科技有限公司。單籠飼養(yǎng)，檢疫馴養(yǎng)12d后開始實驗，確保通風，潔凈的飼養(yǎng)環(huán)境，動物房設定室溫為18℃-26℃，實測溫度為20.1℃-25℃；濕度范圍是41%-60%，光照12h明暗交替，確保豬正常晝夜節(jié)律，給藥前，在每只動物雙側背部去除被毛，面積大約40 cm×20 cm，將豬用戊巴比妥鈉(30 mg·kg-1)靜脈注射麻醉，備皮處75%酒精消毒，切割大小約2 cm×2 cm創(chuàng)面。

1.2 實驗試劑

(1) 長效羅哌卡因注射液 (西安力邦肇新生物科技有限公司，批號：R20131001)

(2) 鹽酸羅哌卡因注射液 (西安力邦肇新生物科技有限公司，批號：NACT)

(3) 氯胺酮，0.6%戊巴比妥鈉動物麻醉藥，8%硫化鈉動物脫毛劑，75%醫(yī)用酒精，10%甲醛固定溶液，龍膽紫，液氮，常規(guī)蘇木精-伊紅染液，二甲苯溶液，石蠟，碘伏，蒸餾水，中性樹膠(由位于陜西省西安市的西北工業(yè)大學實驗動物中心提供)。

1.3 試驗方法

1.3.1麻醉方法 巴馬小型豬12只，采用氯胺酮(6 mg/kg)肌注麻醉后，腹腔注射硫噴妥鈉(60 mg.kg-1),清洗豬，備皮，開放耳緣靜脈，用硫噴妥鈉維持麻醉，棉棒沾上 8.0%硫化鈉溶液在小豬后背處反復涂抹，再用棉棒沾上蒸餾水清理脫毛溶液及小豬后背上的毛發(fā)，面積大約為40 cm×20 cm，備皮處用75%酒精消毒，切割大小約2 cm×2 cm的創(chuàng)面，共5個創(chuàng)面，創(chuàng)面之間距離不得少于8 cm，用紗布止血，編號為1-5。距離創(chuàng)面邊緣1 cm處進針，向創(chuàng)面周圍皮下給藥，多點注射，每個注射點體積為0.5 ml，各個注射點之間距離不得少于3 cm。1號和2號創(chuàng)面分別單次皮下注射長效羅哌卡因注射液8和4 ml，3號和4號創(chuàng)面分別單次皮下注射鹽酸羅哌卡因注射液8和4 ml，5號創(chuàng)面不做任何處理，自然愈合。給藥結束后，給小型豬裹上無菌紗布以保護創(chuàng)面，且每天更換，持續(xù)7 d。

1.3.2觀察指標 在皮下注射藥物的第7天和第 14天用一次性直尺測量各個動物創(chuàng)面的長徑和短徑，計算創(chuàng)面的面積。實驗動物計劃安樂死前稱重。保留創(chuàng)面周圍和創(chuàng)面內部的組織進行組織學檢查。取創(chuàng)面及其周圍皮膚及皮下結締組織，檢查并記錄給藥部位有無硬結、淤血或壞死等。把注射藥物部位組織放入10%中性福爾馬林溶液中進行固定。石蠟包埋，切片，制片，HE染色,請病理學家進行閱片并記錄鏡下所見。

將組織切片HE染色后，按照組織病理學評價標準進行評分，即在光鏡下通過觀察：(1)表皮結構；(2)真皮-表皮鄰接處和微水皰；(3)膠原束和皮膚結構；(4)表皮再生。通過這幾個方面進行評分，分別記錄各個組織切片評分進行統(tǒng)計分析，標準如下，表皮結構：完全破壞/缺乏為0分，部分壞死/潰瘍?yōu)?分，正常為2分；真皮-表皮鄰：<25% 表皮對真皮為0分，25%-75% 表皮對真皮為1分，正常為2分；有無水泡：有水皰為0分，無水皰為1分，正常為2分；膠原束和皮膚結構：無定型真皮膠原束破壞為0分，水腫，膠原束紊亂為1分，正常為2分；表皮再生：<25%為0分，25%-75%為1分，正常為2分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用IBM SPSS Statistics 23軟件進行分析，各組的切口面積及愈合時間以均數加減標準差表示，多組間比較采用方差分析(ANOVA)；多組間兩兩比較用SNK-q檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組創(chuàng)面面積大小和愈合時間

0.3% 長效羅哌卡因注射液組與0.3% 鹽酸羅哌卡因注射液組在第7天和第14天的切口面積比較，兩組之間大小無差異(P>0.05)，各組與R5組相比，切口面積大小有差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

0.5% 長效羅哌卡因注射液組與0.5% 鹽酸羅哌卡因注射液組相比，切口上皮化完全愈合的時間無差異(P>0.05)，各組與不作任何處理組相比，切口上皮化完全愈合的時間有差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組創(chuàng)面面積大小和愈合時間見表1。

表1 各組創(chuàng)面面積大小和愈合時間

注：不做任何處理組與前四組比較差異有統(tǒng)計學意義*P<0.05

2.2 病理檢查結果

與自然愈合組病理學改變相比，長效羅哌卡因注射液組和羅哌卡因注射液組表現(xiàn)為以下特征：給藥后3天(D3)，小型豬創(chuàng)面邊緣和創(chuàng)面中間均可可見輕度或中度炎癥，輕微表皮細胞再生；創(chuàng)面邊緣梭狀內皮細胞增殖明顯，肉芽組織增生比自然愈合組活躍。給藥后7天(D7)：大體觀察可見肉芽組織形成；小型豬創(chuàng)面邊緣和創(chuàng)面中間可見輕度或中度肉芽組織形成，輕度或中度表皮細胞再生；肉芽組織和多種增殖旺盛，有小動脈形成。細胞給藥后14天(D14)：大體觀察可見創(chuàng)面部分愈合或愈合良好，可見肉芽組織；小型豬創(chuàng)面邊緣和創(chuàng)面中間可見輕微炎癥，輕微肉芽組織形成，輕微、輕度或重度瘢痕組織形成，重度表皮細胞再生。長效羅哌卡因注射液組和羅哌卡因注射液組創(chuàng)面肉芽組織增生愈發(fā)明顯，血管數量增多，表皮細胞提前出現(xiàn)，創(chuàng)口愈合所需時間縮短。病理檢查結果見圖1。

2.3 組織病理學評分

兩種濃度的長效羅哌卡因注射液組與鹽酸羅哌卡因注射液組相比，第7天和第14天的組織病理學評分無差異(P>0.05)，各組與不做任何處理組相比，組織病理學評分有差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組織病理學評分見表2。

3 討論

羅哌卡因是目前臨床上應用比較廣泛的一種局部麻醉藥，臨床上廣泛的應用于硬膜外腔神經阻滯、蛛網膜下腔神經阻滯及產科分娩鎮(zhèn)痛等麻醉當中[1-4]。現(xiàn)已有大量的研究結果顯示局部麻醉藥在局部浸潤給藥時有明顯的抗炎作用，可能是由于局部組織損傷后固有細胞以及局部神經結構通過神經末梢釋放的肽類物質共同參與了局部的炎癥反應，所以局麻藥可能會影響傷口愈合[5,6]。影響創(chuàng)口愈合的一個重要因素是成纖維細胞分泌的膠原的更新速度，該過程主要依賴于膠原酶的作用[7，8]。膠原酶作為分解膠原最關鍵的酶,對于調節(jié)皮膚中膠原的正常量,維持皮膚正常生理功能和創(chuàng)傷后的修復均具十分重要的意義。越來越多的研究證明其在整個傷口愈合過程中均能起作用。

Tab.2 Histopathological score(±s)

注：不做任何處理組與前四組比較差異有統(tǒng)計學意義，*P<0.05

有文獻報道，0.25%和0.5%的羅哌卡因浸潤麻醉可促進傷口的愈合，0.75%的羅哌卡因浸潤麻醉可抑制傷口的愈合。羅哌卡因在濃度較低時使成纖維細胞增殖加快，膠原的表達增加，從而促進切口的愈合[9-13]。羅哌卡因同時具有血管拉縮效應，且呈濃度依賴性，羅哌卡因濃度過高時可引起血管過度拉縮，引起組織缺血乏氧，間接妨礙創(chuàng)口部位附近成纖維細胞增殖及膠原的合成而妨礙創(chuàng)口的愈合[14]。本實驗結果顯示皮下注射0.3%的長效羅哌卡因8 ml和0.3%的長效羅哌卡因4 ml在創(chuàng)面愈合速度、愈合時間、病理學結果、病理學評分方面無差異，分析可能是樣本量較小，無法得出相關差異結果。

本研究結果顯示，低濃度長效羅哌卡因注射液局部浸潤麻醉時，傷口創(chuàng)面愈合速度加快，愈合時間縮短，病理學評分高。且與羅哌卡因注射液相比無差異，可能與以下機制有關：①局部麻醉藥具有抑菌作用，并且表現(xiàn)出濃度依賴性，能降低感染機率，促進創(chuàng)面愈合，長效羅哌卡因注射液作為局部麻醉藥的一種，同樣具有抑菌作用。②在創(chuàng)面周圍皮下注射羅哌卡因可以使手術操作對機體產生的刺激作用減弱、可使手術之后的不適反應造成的應激降低[15]，長效羅哌卡因注射液作為羅哌卡因的緩釋劑也可抑制各種應激現(xiàn)象[16]。③成纖維細胞在 0.3%羅哌卡因的作用下出現(xiàn)變多的情形，從而膠原纖維也跟著變多，全部的步驟里起主導作用的是成纖維細胞，由成纖維細胞合成的膠原為表皮細胞爬行提供支架[17]，從而促進愈合。

本文的病理檢查結果顯示，隨著時間的推移，首先創(chuàng)面周圍的炎性細胞浸潤，后周圍肉芽組織生長逐漸覆蓋創(chuàng)面，隨后上皮細胞增生，瘢痕組織形成，創(chuàng)面愈合，各個創(chuàng)面組織病理檢查結果差異不明顯。在調控創(chuàng)面修復的過程中巨噬細胞扮演著重要角色，在創(chuàng)面形成后中，巨噬細胞通過吞噬碎片后活化，然后分泌大量活性物質、細胞外基質分子產物[18]、蛋白酶和蛋白酶抑制劑影響細內皮細胞、成纖維細胞、角質細胞和其它類型細胞的增殖和分化，從而促進組織修復[19]。用免疫組化的方法，用CD64 單抗標記，來精確統(tǒng)計巨噬細胞的數量，可以精確的定性創(chuàng)面愈合的進程。本文由于實驗條件的限制有待于進一步研究。

本實驗應用的長效羅哌卡因注射液含有非甾體類消炎藥，該類藥物具有抗炎、抗風濕、止痛、退熱和抗凝血等作用，在臨床上廣泛用于骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解。大多數的非甾體類消炎藥具有消炎作用。抑制白細胞的聚集，減少緩激肽的形成，抑制血小板的凝集等作用發(fā)揮消炎作用。非甾體類消炎藥的這種作用對傷口愈合是不利的，但本次實驗的結果無法顯示這一點，可進一步研究確定。

本研究的局限性在于選擇的樣本量較小，可能存在一定的局限性，若加大樣本量可能會得到新的實驗發(fā)現(xiàn)，進一步的大樣本研究實驗有待繼續(xù)。

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