推進統一的城鄉居民基本醫療保險制度全面建立

方 木

整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。2012年黨的十八大以來，黨中央、國務院審時度勢，在總結新醫改以來地方實踐探索經驗的基礎上，適應我國經濟社會發展和人民群眾需求變化，對整合城鄉居民基本醫療保險制度作出部署要求。2016年1月3日，經習近平總書記主持召開的第十九次中央全面深化改革領導小組會議審議通過，國務院下發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號，以下簡稱《意見》），遵循先易后難、循序漸進的原則，按照“統一制度、整合政策、均衡水平、完善機制”的總體思路，從實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六個統一”對整合兩項制度提出意見；同時，突出整合制度政策、突出理順管理體制、突出提升服務效能，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，明確了在全國范圍內建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的目標。《意見》的下發具有里程碑意義，標志著我國全民基本醫療保險城鄉分割“二元結構”的終結，標志著我國全民醫保向更加公平更可持續目標邁出關鍵一步。

1 全國總體進展

地方各級黨委政府和相關部門高度重視整合城鄉居民基本醫療保險制度工作，按照國務院部署，采取多種措施，狠抓貫徹落實，推動整合工作一年上一個新臺階。

1.1 完成規劃部署

2016年，全面推進城鄉居民基本醫療保險制度整合。按照《意見》關于各省（區、市）要對整合工作作出規劃部署的任務要求，重點推動各省出臺整合制度規劃部署文件，明確時間表、路線圖，健全工作推進與考核評估機制，嚴格落實工作責任制，確保各項政策措施落地。截至2016年年底，全國31個省、自治區、直轄市和新疆生產建設兵團，除西藏外均已出臺文件對本省全面推進整合制度工作做出了規劃部署。

以上各省在規劃部署文件中，均按統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理，對整合制度基本政策、實現“六個統一”提出了要求。其中大部分省份在整合制度基本政策的基礎上，還明確統一理順醫保管理體制。目前，北京、天津、河北、山西、內蒙古、黑龍江、上海、浙江、江蘇、江西、山東、河南、湖南、湖北、廣東、廣西、四川、重慶、云南、寧夏、青海、新疆和兵團23個省份明確劃歸人社部門，實現了全民基本醫保三項制度與整個社會保險的統一管理。此外，福建實現了全民基本醫保三項制度統一管理，暫掛財政部門；甘肅省實現了全民基本醫保三項制度基金統一管理，劃歸人社部門。

圖1 各省統籌地區整合制度實施情況

1.2 開始啟動實施

2017年，持續推進城鄉居民基本醫療保險制度整合。按照《意見》關于各統籌地區要出臺整合制度具體實施方案的任務要求，在各省作出整合制度規劃部署的基礎上，推動整合制度工作重心由省向市轉移，重點推進統籌地區出臺具體實施方案，平穩有序做好各項制度整合工作，啟動實施統一的城鄉居民醫保制度。截至2018年1月1日，全國京津滬渝4個直轄市全面啟動；333個地市中已有286個地市出臺整合制度實施方案且絕大部分已開始啟動運行，占到地市總數的86%。

目前，大部分地區統一的城鄉居民基本醫療保險制度已基本建立。全國23個省份、80%以上地市、11.8億參保人，納入人力資源社會保障部門統一管理，形成了五項社會保險城鄉“一體化”統一管理服務的“大社保”格局。

2 當前成效和問題

從地方實施情況看，整合城鄉居民基本醫療保險制度取得顯著成效，解決了制度上城鄉分割產生的待遇不均衡、政策不協調、管理效率低、基金共濟能力弱等突出問題，實現了人民群眾獲得感、基金抗風險能力、經辦管理服務效能、全民醫保制度外部激勵制約作用“四增強”，達到了城鄉居民更加公平享有基本醫療保障權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的改革目標。

2.1 統一基本政策，制度更加公平，群眾獲得感明顯增強

各地在具體推進過程中，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，既公平維護保障權益、實現制度平穩過渡，又引導群眾合理預期、防止泛福利化傾向，實現了《意見》提出的覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、醫保目錄、定點管理、基金管理“六個統一”。一是統一覆蓋范圍，打破了城鄉居民身份界線，讓農民可以像城里人一樣看病就醫報銷。二是統一籌資與待遇，通過相互關聯、體現對等，均衡了籌資負擔、保證了待遇公平、實現了平穩過渡。目前，60%的統籌地區按“一制一檔”實現統一，40%的統籌地區按“一制多檔”平穩過渡，居民醫保待遇普遍提高，特別是農村居民受惠更多。如上海市整合后城鄉居民個人總體醫療費負擔水平減輕約5個百分點，其中農村居民住院醫療費個人負擔減少了約10個百分點；內蒙古包頭市整合后居民醫保支付封頂線增加到23萬元，比原新農合增加了8萬元。三是統一醫保目錄，保障了基本保障權益公平，增加了臨床選擇機會，農村居民用藥普遍翻倍，如河北、山東、廣東整合后藥品目錄品種分別達2600、2400和2500個。四是統一定點管理，打破縣域條塊分割，擴大定點就醫范圍，實現參保人員“同城無異地”，顯著增強城鄉居民醫療服務利用的公平性。同時，實現了社會保障卡持卡就醫、實時結算，大幅提高了參保群眾的獲得感。如北京市整合后農村居民定點醫療機構選擇由原來的800多家增加到近3000家，云南省整合后農村居民省級醫療機構就診醫保支付比例由40%提高到60%。五是統一基金管理，在城鄉統籌基礎上實行市級統籌，不僅大大增強了基金保障能力，而且提高了基金抵御風險的能力。

此外，深圳、珠海、東莞、中山等地進一步探索推進職工醫保和居民醫保制度整合，實現了“三保合一”。

2.2 整合經辦力量，實現一體化經辦，提升管理服務效能

各地依托社會保險統一公共服務體系，按照“精簡、統一、效能”和“編隨事走、人隨編走”原則，整合現有城鄉居民醫保各類經辦資源，服務網絡從城延伸到鄉，經辦流程從參保登記到就醫結算全程進一步優化，實現在統籌地區內由一個經辦機構統一集中經辦，不僅大大降低行政成本、提高管理服務效能，而且解決區域內重復投入、多頭建設、重復參保、重復補貼問題。如內蒙古、山東、浙江三省整合后分別剔除重復參保133萬、250萬和150萬人，分別節約財政重復補助資金6億、8億和7億多元；江蘇徐州、連云港、鹽城、南京通過比對剔除重復參保約80萬人，涉及各級財政補貼達3.7億元以上。

各地統籌發揮全民基本醫保制度作用，以協議為抓手、以支付為杠桿，在全面推進付費總額控制的基礎上深化付費方式改革，建立談判協商和風險共擔機制，制度外部激勵約束作用明顯增強。定點醫療機構表示，整合后不需應對多種醫保類別，也不需建設多套結算系統，管理負擔大大減輕。同時，各地通過政府購買服務創新經辦模式，為促進社商合作實現互利共贏搭建統一公共服務平臺。

2.3 整合信息系統，實現信息共享，支撐科學化、精細化管理

各地按照金保工程“標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸”建設要求，完善社會保險信息系統并向鄉村延伸，實現“五險合一”“五級聯網”信息管理和數據共享。如天津、重慶等地將五項社會保險通過一個系統進行管理，縱向滿足村社、街道、區縣和市級經辦服務需求，橫向與民政、公安等部門實現數據信息共享，為強化管理便捷服務打下良好基礎。

各地統一發放社會保障卡，全國持卡人數超過10億人，推進了持卡就醫直接結算。全面推進實時審核與智能監控，實現“統計、分析、預警、監控”一體化精細監管，監管范圍從城鎮醫療機構延伸到鄉鎮衛生院、村衛生室，監控重點從定點醫療機構延伸到定點醫生醫療服務行為。全面建立異地就醫結算信息系統，2017年實現了參保人員跨省異地住院醫療費用聯網直接結算，全國跨省定點醫療機構8499家，90%以上定點三級醫療機構入網，80%以上區縣至少有1家定點。

2.4 整合大病保險，實施精準支付，助力打贏脫貧攻堅戰

各地在整合城鄉居民基本醫保的同時，同步整合城鄉居民大病保險。按照黨中央、國務院部署，落實對貧困人口參保個人繳費實行政府補貼政策，保證城鄉居民全部納入居民基本醫保和大病保險范圍；推進大病保險保障重點在普惠性減輕大病患者高額費用負擔的同時，向貧困人口傾斜實行精準支付，通過降低起付線、提高報銷比例和封頂線，切實提高貧困人口醫療保障受益水平；實現農村居民原按病種實行大病保障向整合后城鄉居民統一按費用實行大病保障平穩過渡，擴大了大病保險受益面，促進保障權益更加公平。目前，27個省份制定了大病保險向困難群體采取降低起付線、提高報銷比例和封頂線的具體傾斜政策，普遍降低起付線40%-60%、提高報銷比例5%-20%。通過基本醫保、大病保險、醫療救助等綜合保障措施，貧困人員醫療費用總體報銷水平達到90%左右。一些省份還建立醫療保障兜底機制，對貧困人口個人醫療費用負擔實行封頂。

當前，整合制度工作取得積極進展，85%以上地區已建立統一制度，但也還存在一些困難和問題：一是管理體制尚待全面理順。部分省份從政策入手推進整合，由于體制沒有明確理順、整合工作缺乏組織保障，進展相對比較緩慢，結果也只能是整而不合。同時，中央層面管理體制歸屬不明確，上下對口、左右協調的管理體制尚未在全國范圍內形成。二是整合制度有待深入推進。目前居民醫保制度整合主要是著眼于城鎮與農村兩項制度的差異處理，在政策與資源的整合方面還沒有做到深度融合，而且一些體制機制性問題考慮與解決還不到位。三是制度協調銜接尚需加強。地方具體實施中，關于居民醫保與職工醫保、基本醫保與大病保險和醫療救助，各項制度的定位還不夠準確清晰，相互之間政策銜接與協調發展還缺乏深入研究。四是現代醫保治理體系亟待建立。目前整合效應還未充分顯現，特別是“第三方”利益調控與外部約束的優勢還不明顯，需要進一步整合全民醫保制度功能，統籌發揮在深化醫改中的基礎性作用，切實起到控成本、降費用、保質量、提效率的效果。

3 下步完善重點

2018年，要深入推進城鄉居民基本醫療保險制度整合。黨的十九大對完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度提出了明確要求。下一步，我們將按照黨的十九大提出的全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系的要求，朝著“更高質量、更有效率、更加公平、更可持續”的新發展目標，緊緊抓住人民最關心最直接最現實的利益問題，著眼于全面建立中國特色醫療保障制度，推進統一的城鄉居民基本醫療保險制度全面建立并不斷完善，切實提高人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。著力做好以下方面重點工作：

一是著眼于中國特色醫療保障制度頂層設計，按照保基本、全覆蓋、守底線、多層次、可持續的方針，統籌拓展全民醫保制度功能，明確各項制度定位，做好政策銜接，促進協調發展，形成綜合效應。

二是著眼于建立統一制度和實行經辦一體化，深入推進制度深度融合，切實提高制度整合質量，統籌增強制度保障功能，力爭2018年統一的城鄉居民基本醫療保險制度全面啟動運行。依托社會保險一體化管理優勢，拓展經辦服務職能，創新經辦服務模式，提高公共服務效能。

三是著眼于建立穩定連續參保繳費機制，通過全面實施全民參保計劃，實現管理服務精準到人，促進和引導群眾積極參保、持續繳費。減輕貧困人員參保繳費負擔，落實個人繳費政府補貼政策，促進應保盡保，避免重復參保。

四是著眼于完善居民基本醫保籌資機制，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定可持續的動態調整機制。合理劃分政府和個人分擔籌資責任，逐步優化城鄉居民基本醫療保險籌資結構，做到權責清晰。堅持以收定支、保障適度的原則，健全與籌資水平相適應的基本醫保待遇調整機制，確保基金平穩運行，實現制度可持續發展。

五是著眼于有效發揮好全民醫保基礎性作用，加強醫保治理體系建設。深化醫保支付方式改革，完善談判和風險共擔機制。完善定點服務協議管理，加強實時審核與智能監控，醫療費用和醫療質量監管相并重，探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式。加強參保人員就醫分級引導，支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，促進醫療資源優化配置與合理利用。完善跨省異地就醫管理服務，將更多基層醫療機構納入異地就醫聯網機構范圍，為廣大參保人員提供更加高效便捷的服務。發揮基金資源規模效應，加強對醫療服務的外部制約作用，統籌推進醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”。

六是著眼于建立全國統一的社會保險公共服務平臺，以“大社保”公共服務體系和信息系統為依托，以社會保障卡為載體，適應全民醫保體系發展需要，提供全網式、全流程方便快捷服務。鞏固完善五級經辦管理服務網絡，積極實施“互聯網+人社”，實現跨地區、跨部門、跨層級統一經辦、業務協同、數據共享。探索政府購買服務方式，引導社會力量參與公共服務，創新經辦服務模式。

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