城鄉居民基本醫療保險制度整合狀況初步評估

朱恒鵬

（中國社會科學院經濟研究所 北京 100836）

整合城鄉居民基本醫療保險制度已經成為貫徹共享發展理念，建立更加公平、更可持續醫療保障制度的必然要求，更是解決黨的十九大明確提出的“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”所必需。進入2015年后，在部分省份率先整體推進的情況下，尤其是在《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）頒布實施后，各省份陸續開始實質推進這一工作。一些文獻也嘗試對改革中可能遇到的問題、部分先期整合城市的具體案例進行分析（例如王東進，2015；熊先軍，2016；金維剛，2016）。各省份城鄉居民醫保整合情況見表1。

在此期間，筆者先后調研了全國多個地市，結合一系列公開數據，綜合完成了對城鄉居民基本醫療保險制度整合的一個初步評估。

1 城鄉居民醫保整合滯后的后果

影響各地城鄉居民醫保進程的主要因素包括：（1）城鎮化水平，最早一批完成城鄉居民基本醫療保險制度整合的地區如廣東、浙江、江蘇等，均實現了城鄉一體化。（2）醫療服務市場的競爭水平，以及與之相伴隨的基金壓力差異?；鸾Y余水平與當地醫療服務市場供方的競爭程度正相關，供方競爭越充分的地區（如洛陽和宿遷），醫?；鸬膲毫υ叫?，醫保制度整合的迫切度則越低。（3）各地財政自給能力差異。城居保和新農合籌資以財政投入為主，加之醫療服務中固有的信息不對稱，導致了城鄉居民基本醫保的預算軟約束問題。

新醫改以來，公立醫院壟斷不僅未緩解反而趨于加重。圖1展示了2008-2016年間公立醫院市場份額不降反增的狀況。這期間盡管公立醫院機構數量持續下降，但是其市場份額穩步上升（如果納入衛生院和公立社區衛生服務中心，公立醫療機構2016年的市場份額為84.2%）。圖2表明，公立醫院住院費用的高速增長是通過住院人次的高速增長來實現的，而百人住院人次的上升則是由公立醫院的床位數增加來實現的。三級醫院對患者和醫?；鸬暮缥F象日益突出，圖3清晰地顯示了三級醫院規模和數量的擴張。

表1 各省份城鄉居民醫保整合情況

圖1 2008-2016年公立醫院數量與其市場份額變化趨勢

公立醫院尤其是三級醫院規模和住院人次及費用的持續高速增長反映了行政和需方制衡力量雙雙缺失，需方制衡力量的弱勢在全民醫保體制下很大程度上就是醫保制衡力量的缺失。在供方高度壟斷的條件下，三保分設加之統籌層次過低，正是醫保制衡力量缺失的主要原因：一個地級市常常只有一家綜合性三甲醫院，而醫保經辦方卻分散為十多家以上（大部分地級市下轄區縣超過五個）。分散的購買方（需方），壟斷的賣方（供方），最終的費用自然由市場力量更強勢的一方決定，這是基本的經濟學原理。這也被中國醫療市場的現實所證實，表現在公立醫院規模的過度擴張、過度住院人次的高速增長以及急劇上升的住院費用，和與之相伴隨的新農合基金的普遍（隱形）赤字。近年來大幅度提高基本醫療保障水平，結果只能是放大了醫療服務供方的道德風險，在不斷推高基本醫療保險財政補貼水平的同時，誘發醫療費用更高速增長，最終導致日益提高的醫?；I資水平不僅沒有降低反而加劇了城鄉居民醫療負擔。據國家統計局入戶家計調查數據計算，2008年城鎮、農村居民家庭醫療保健支出占其總消費支出的比重分別為7.2%、7.0%，2016年這兩個數字分別上升到9.2%、7.1%。

圖2 公立醫院院均床位數與全國百人住院人次高度正相關

圖3 2008-2016年三級醫院數量、院均床位和住院人次變化趨勢

由上可知，醫保如果不能形成管控制衡醫療服務供方的合力，不斷提高基本醫保保障水平則會進一步誘發供方市場走向集中，進一步弱化醫保的制衡能力。因此，必須盡快實現城鄉居民基本醫療保險制度整合。同時，對于整合中醫保管理權歸屬問題，應當實現基本醫療保障機構與醫療服務主管部門的分離，從制度設計上確保醫療保險預算的剛性。分離之后，雖然基本醫療保障機構的主管機關與醫療服務主管機構都是政府的組成部分，無法根除軟預算約束問題，但至少可以緩解問題的嚴重程度。此外，打破壟斷、促進供方市場競爭是醫?？刭M的重要手段，基本醫療保障機構與醫療服務主管機構分離的另一個好處，就是助推供方市場競爭的盡快實現。

2 整合模式分析

本文以地市級為基本評估單位，對城鄉居民醫保整合模式進行總結分析，有如下共性：

2.1 管理與經辦體制

從整合路徑來看，因地而異。如表1和圖4所示，主要有以下六種模式：整合歸人社；整合歸衛生；整合歸其他部門，主要是歸財政部門；制度整合，但仍然保持分別管理；整合，但管理方式由地方自己選擇；未整合。這些路徑各有利弊，取決于地方實際情況。總的來看，基于理順醫?！t療分權制衡體系、整合和完善醫保管理體制、減少沖擊和不穩定、降低改革成本等考量，地方政府普遍偏好將城鄉居民醫保整合后并入社保部門。

發端于三明的三保合一成立醫保辦劃歸財政部門管理的做法，本是地方政府不愿意介入醫保管理權爭奪的不得已的過渡性措施。2017年底福建全省采取這一做法，亦不過是將這一過渡性措施臨時擴展到全省。海南、甘肅和安徽模仿這一做法，似乎沒有令人信服的理由。這一做法只會導致醫保管理和經辦體制更不順暢，也增加了醫保管理體制完善過程中的反復和折騰。目前，財政部已經明確表示不支持這種模式。

圖4 全國各省整合模式的選擇比較

圖5 全國各省基金統籌模式比較

2.2 有關統籌層次

如表1和圖5所示，整合地區在普遍選擇市級統籌這一主流模式情況下，出現了七種不同的基金統籌模式。制度上進行市級統籌的地區，大部分仍然保留了基金分級管理體制，所謂市級統籌只是要求各縣向市級醫保機構繳納風險調劑金，這實質上是維持了事實上的縣級統籌。

2.3 籌資與待遇設計

在2016年中央方案出臺之前，鑒于城居保和新農合的差異，各地在整合城鄉醫保時多以制度的平穩過渡作為核心目標。實際的整合制度設計往往把握三個原則：城鄉居民醫保報銷范圍一致、待遇項目統一；城鄉居民醫保待遇總體不降低；保持個人繳費不大幅增加，同時考慮財政負擔能力。主要的制度整合模式可分為三類：一制一檔、一制兩檔和一制多檔，實行一檔和非一檔的比重相當。在2016年國務院文件出臺后，大部分地區采用了中央方案的一檔化設計，使用過渡期或者兩檔以上方案的城市較少。

2.4 部分地區的三保合一嘗試

在部分城鎮化水平較高、實現了城鄉一體化的地區，已經開展了“三保合一”工作，即將城鎮居民醫保、新農合與城鎮職工醫保統一為一項基本醫保制度。廣東東莞、中山、佛山，浙江舟山，江蘇常熟等是最早一批完成城鄉居民基本醫保制度整合的地區。這些地區一般是首先建立城鎮職工醫保，然后在國家試點推廣新農合的背景下，建立新農合，但此后往往不再單獨建立城鎮居民醫保，而是直接將其余無保險群體納入原新農合建立城鄉統一的居民基本醫療保險，并進一步推動與城鎮職工醫保整合實現“三保合一”。

2.5 具體實施效果初步評估

從部分城市城鄉居民醫保整合后的具體情況看，基于政策有意設計的結果，整合后城鄉居民醫療保障待遇能得到有效保障。但是待遇釋放以及市級統籌導致住院趨高傾向，進而導致住院人次增加非常明顯，基金支出增加較快，基金穿底風險加大。這給醫保經辦工作增加了很大壓力。從另一個角度講，醫保整合和提高統籌層次，放大了現行醫療體制高等級醫院的虹吸弊端，如果不采取積極措施推動醫療服務體系改革，城鄉居民醫保整合和提高統籌層次帶來的改革紅利會很快被現行公立醫院壟斷體制吞噬掉。

3 政策建議

根據以上分析和評估，筆者提出如下政策建議：

3.1 盡快完成兩保整合工作，積極開展三保合一探索，穩步提高全民醫保的統籌層次

公立醫院改革嚴重滯后，致使公立醫院市場壟斷地位不降反升，分割分散的醫保體系根本沒有能力制衡公立醫院，全民醫保的成果完全被增速更高的醫療費用吞噬。另一方面，城市化轉型深化的過程中，大規模人口流動已經常態化，傳統的按照戶籍和居住地分設的醫保籌資和管理體制越來越不適應這種格局。以上兩因素疊加，已經使得兩保整合乃至三保合一，同時提高統籌層次的任務日益緊迫，應該盡快達成共識，盡快完成兩保整合工作，并積極開展三保合一探索，穩步提高全民醫保的統籌層次。

需要注意的是，不管是兩保整合、三保合一，還是提高統籌層次，如前所述，在現行政府分級管理體制和財政“分灶吃飯”管理體制下，均存在眾所周知的制度障礙?！胺旨壒芾?、分灶吃飯”體制是和我們這樣一個幅員遼闊的大國相適應的體制，不會進行大的改變。但在這一體制下，各地經濟發展水平的差異，與行政管理水平高度正相關的行政部門醫保管理與經辦能力的差異，自然和醫保整合及提高統籌層次相沖突。特別是一些農村地區整合后待遇提高，而籌資方面不論是個人繳費還是財政補貼都很難顯著提高，這給基金支付帶來很大壓力。在地區間籌資差距很大的情況下，強行整合同時提高統籌層次，必然導致“大鍋飯”問題，不僅無助于醫保基金的高效使用，還會加速醫保資金的穿底。

這意味著必須轉變理念，突破按照行政層級和行政區劃整合醫保和提高統籌層次的傳統思維定式，探索模式創新。有兩個思路值得考慮：

一是目前正在積極推進的異地就醫結算平臺，這是國務院部署的一項重要民生工程。盡管目前是將其作為一個具體的分支性工作來做，但是如果放開思路，這個工作很可能會成為一個徹底解決傳統體制下醫保整合困難、提高統籌層次困難的治標治本辦法。這一平臺天然具有全國統一平臺、統一市場的特征，與銀行系統、保險公司以及新興的螞蟻金服的全國性結算中心和清算中心網絡的特征非常吻合，有可能一舉解決市級統籌、經辦及監管的行政區隔困境，還可以直接跨過省級統籌，同步實現三保合一下的全國統籌。建議可以與黨的十九大提出的建立全國統一的社會保險公共服務平臺的戰略部署結合起來，將其從結算平臺拓展到全國統一的籌資平臺、監管平臺、服務平臺。

二是積極推進商保經辦基本醫保工作。主要基于如下三方面考慮：一是緩解城鄉居民醫保整合乃至推進三保合一過程中必然出現的人員編制和經費不足問題；二是緩解對醫療機構的監管壓力；三是商保公司不受行政區劃分割，有助于解決異地結算和異地監管問題；四是商保公司自由度大，可以進行社會醫保無法進行的模式探索。

3.2 積極穩步推進醫保管理和經辦的“管辦分開”

這是落實黨的十九大提出的“打造共建共治共享的社會治理格局”的必然要求。從德國、日本以及中國臺灣地區的成熟經驗看，社會醫保社會經辦是大勢所趨。由于中國大陸和臺灣地區以及德國和日本存在著明顯的發展路徑差異、體制差異和發展階段差異，不能也沒必要照搬他們的“管辦分開”，一種初步的構想是：經辦機構轉制為相對獨立的事業單位法人，但依然是由社保部門管理的下屬機構，經辦機構核心管理層依然由社保部門按照現行模式任命，除此之外的全體員工走向職業化，建立獨立的財務，實行“能進能出、能上能下”的用人制度和“多勞多得、優績優酬”的薪酬制度。換言之，醫保經辦機構不再執行公務員及事業單位人事薪酬制度，但要求其財務必須向上級主管部門報備，需要一定程度的前置審批。具體的制度安排可以借鑒目前國有新聞出版部門的做法，主編和社長由主管部門任命，全體采編人員則實行市場化招聘和薪酬制度。

最后，在醫保整合過程中，積極穩妥探索醫保引領醫療資源優化配置、引領醫患雙方診療行為規范化的可行途徑，積極推進傳統疾病診療模式向健康促進的轉型，在建立健康中國的過程中發揮引領作用。

[1]金維剛.城鄉居民醫保整合及其發展趨勢[J].中國醫療保險,2016(03):35-38.

[2]王東進.整合城鄉居民醫保的關鍵在于認識自覺與責任擔當[J].中國醫療保險,2015(08):5-7.

[3].熊先軍:整合城鄉居民醫保意在公平[J].中國醫療保險,2016(10):36.