醫學有關學科發展現狀與定位宏觀戰略芻議

萇鳳水，楊玉慧，劉孟嘉，繆應新，余可欣，馮佳琳

(復旦大學公共衛生學院/復旦大學中國殘疾問題研究中心/健康相關重大社會風險預警協同創新中心，上海 200032)

2016年8月，在全國衛生與健康大會上，習主席強調：沒有全民健康，就沒有全面小康，并提出了“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的衛生與健康工作方針[1]。10月，中共中央國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》(以下簡稱綱要)，綱要提出“推進健康中國建設，是全面建成小康社會、基本實現社會主義現代化的重要基礎，是積極參與全球健康治理、履行2030年可持續發展議程國際承諾的重大舉措”?？梢?，健康已經被上升為一個前所未有的國家戰略高度。預防醫學“三級預防”概念已廣為人們認識和接受，從該概念內涵來看，要實現健康中國的目標，預防醫學的價值和作用毋庸置疑。然而，筆者在某重點高校預防醫學一年級新生的調查中卻發現：有一半的同學有轉專業的意向[2]；該校衛生管理專業的本科生也存在著轉出大于轉入人數的情況。上述現象的原因一定是多因素的，涉及社會、家庭、學校和個人等眾多方面。本文嘗試以此為線索，基于現有的研究和實踐，對目前的衛生管理及相關專業發展狀況進行回顧分析，從醫學各學科/專業的發展現狀和定位角度提出一些思考和建議。

1 健康的概念

作為醫學生，從入校第一天開始就在為一個共同的目標努力著，即人群健康。因此健康的概念就非常重要。早期，人們對健康的認識是基于生物醫學模型，即健康就是沒有疾病。世界衛生組織1946年基于社會醫學模型提出：健康不僅僅是指沒有疾病或病痛，而且是一種身體上、精神上和社會適應上的良好狀態。此后，上世紀80年代，世界衛生組織又把對健康認識修正為：健康是人們生活的一種資源/能力[3]，它可使人們去追求某一目標，獲得技能和教育[4]。也有觀點認為[5]，應把健康看作一個連續統一體，即處于絕對健康與絕對不健康之間的一種狀態。健康的概念對于把握各種醫學學科的定位和現狀至關重要，它是我們思考的出發點和歸宿。

2 醫學有關學科的價值和定位

為了保障人群健康、滿足衛生服務需要，衛生服務專業人員需要提供診斷、治療、護理、疾病預防、康復和臨終關懷等一系列服務[6]，見圖1。管理和政策在背后起到重要的支持支撐作用。這與十九大報告提出的“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”不謀而合?？紤]到三級預防的理念和原則已得到廣泛傳播和接受，甚至有學者認為預防醫學包括6個層次內容：①健康促進；②特異性保護；③早期診斷和及時治療；④限制殘疾的發生；⑤康復；⑥臨終關懷[7]。本文特把流行病學、勞動衛生、環境衛生、職業衛生、學校衛生、兒少衛生、預防醫學等學科代表的學科群稱為狹義的預防醫學(考慮一級學科名稱是公共衛生與預防醫學，因此本文認為公共衛生與預防醫學是同義詞，不特別進行區分)。從圖1可見，人的一生從新生兒一直到死亡，在不同階段需要各種類型的衛生和健康服務，隨著人們對健康涵義認識的深化，目前醫學已經從身體疾病的治愈轉到同時關注心理健康，包括社會適應能力。其中，殘疾人、婦女(特別是孕產婦)、流動人口、低收入等弱勢人群被國際社會普遍作為衛生服務關注的重點人群。

圖1 衛生服務領域和對象

要提供這些衛生服務，其最重要的資源支持就是人力資源。衛生服務的特征決定了教育和培訓對保持適當質量衛生人力資源的重要作用，而上述兩個方面又與人們對有關學科的認識形成一種雙向互動的關系：即對學科作用和地位的正確認識能促進人才隊伍的建設，也有利于教育事業的發展，當然人力資源加強以后，包括對教育和培訓的重視也能促進有關學科的發展。筆者基于各學科的內涵和作用，將各主要醫學學科的關系示意圖用圖2表示。

圖2 醫學主要學科關系示意圖

可見，各個學科均服務于健康目標，除了基礎醫學作為先導和支撐學科以外，其他各大學科呈現為互相交叉的關系。也就是說，比如要做好臨床服務，需要預防、藥學、護理和康復學科共同參與，才可能為居民提供適宜的服務；對預防醫學也是同樣道理，疾病的預防服務離不開臨床、護理、藥學和康復學科的支持。學科之間一方面有其各自專屬的研究領域和范疇；另一方面也存在一定的交叉，學科之間沒有優劣之分。在實際給居民提供服務的過程中應“以服務對象為中心”，綜合評估后提供適宜的服務，并且各學科對于健康目標來說應該是相加乃至相乘效應。除了圖2中所列的學科以外，臨終關懷也是不能忽視的新興交叉學科[8]，其也涉及醫學、護理、心理、社會、倫理等多方面知識[9]。另外從管理的定義可以看出，“管理是管理者或管理機構，在一定范圍內，通過計劃、組織、控制、領導等工作，對組織所擁有的資源(包括人、財、物、時間、信息)進行合理配置和有效使用，以實現組織預定目標的過程”，管理的價值不可替代。通過規劃等管理活動有助于學科之間互動產生“1+1>2”的效果，當然管理不好，完全可能會產生“1+1<2”，甚至是負數的效果。另外考慮到衛生領域存在著較大比例的公共產品、準公共產品，世界范圍內的政府都承擔著重要而無可推卸的責任，由此，更是凸顯了政策與管理的作用?？傊?，健康中國目標實現必須強化和提升管理。

3 醫學有關學科發展現狀芻議

前文簡要分析了有關醫學學科的地位和關系，然而前言中提及的預防醫學生有轉業意向的現象卻提示我們一定是社會某方面的認識和機制出了問題，才造成學生對預防和衛生管理學科的認知局限?？紤]篇幅等原因，本文主要圍繞預防醫學、衛生管理、康復醫學和臨終關懷展開，其他學科不作深入討論。

根據1997年教育部頒布的《授予博士、碩士學位和培養研究生的學科、專業目錄》，醫學一級學科包括8個：基礎醫學、臨床醫學、口腔醫學、公共衛生與預防醫學、中醫學、中西醫結合、藥學和中藥學。其后2011年3月國務院學位委員會和教育部公布的《學位授予和人才培養學科目錄(2011年)》將醫學一級學科在原來8個基礎上增加了特種醫學、醫學技術和護理學，變為11個。同時，中華人民共和國學科分類與代碼簡表(國家標準GBT 13745-2009)中醫學一級學科只有6個：基礎醫學、臨床醫學、預防醫學與公共衛生學、軍事醫學與特種醫學、藥學、中醫學與中藥學?？梢?，從國家政策層面，對公共衛生與預防醫學學科還是給予了足夠的重視。之所以出現新生較大比例意向轉專業的現象，筆者認為一方面與宣傳不夠、人們認識不到位有關系。在調研中發現，部分學生對預防醫學專業究竟做什么并不清楚，一定比例學生是調劑入預防專業的。一方面也與現實中存在著“對公共衛生學科建設重視不夠，仍存在‘重臨床輕預防’”的現象有關[10]。

對于衛生事業管理相關學科不可否認的是，建國以來確實取得了長足的發展[11]。但筆者認為目前仍面臨一些挑戰：第一，從學科歸屬來看，1997年和2011年教育部均將其列為公共管理一級學科中的二級學科：社會醫學與衛生事業管理。而由于歷史的原因，較多學校的衛生管理學科隸屬于公共衛生學院，國家標準GBT 13745-2009也將衛生管理學列為預防醫學與公共衛生學的二級學科，當然實踐上也確實存在此歸類習慣[10]。第二，社會醫學與衛生管理專業列為公共管理專業以后，部分院校將學制由五年制改為四年，不得不削減一些課程；另外部分學校推行通識教育，衛生管理專業方向學生前兩年的生活和學習環境中接觸專業信息的機會非常有限，加上一定比例學生也是調劑入本專業的，由此導致專業認知和認同不足必然是大概率事件。第三，另外一個值得注意的現象是，各個學校對衛生管理有關學科的認識和重視程度各異，以獨立學院、中心、教研室等各種形式存在，課程和專業設置也是各自根據實際師資等情況來設置，規范性亟待加強。最后需要指出的是，衛生管理是非常綜合性的學科，對人的素質要求更高，需要理論結合實際，而如果高中畢業直接進入衛生事業管理專業學習，確實對學生和教師都構成較大程度挑戰。由此不難理解，衛生管理專業特別是本科確實面臨著嚴峻形勢，部分學校取消衛生管理本科也就順理成章。

基礎醫學、臨床醫學、預防醫學和康復醫學被認為是現代醫學的四大支柱[7]，可見從理論上來說康復醫學應該具備足夠的價值基礎。隨著國際交往增加以及社會實際需求的巨大缺口，特別是“5·12”四川汶川大地震以來，康復醫學得到各地區、各機構普遍的重視，也取得了顯著的成績[12]，但客觀來說仍還有很大提升空間。首先，從學科歸屬上來看，1997年教育部目錄將康復醫學與理療學歸入臨床醫學的二級學科，2009年國家標準更是把康復醫學歸入臨床醫學下面二級學科保健醫學下面的三級學科。這與目前康復醫學面臨的發展瓶頸不無關系，由此，有學者建議要把康復醫學上升為一級學科[13]。特別指出，從國際理念和實踐來看，醫療康復不能等同于康復醫學[12]，應處處體現全面康復的理念和要求，除了醫療康復外，還涉及工程康復、教育康復、職業康復和社會康復。可喜的是，國內不少醫療機構已經開始探索康復與臨床密切結合的途徑和方法，并取得了明顯的成效。

基于學科現狀、上述分析等綜合判斷，圖3給出了目前社會一般認識水平下的各學科/專業地位的示意圖(當然僅是一家之言)。其中之所以把公共衛生列在護理之后，是考慮到人們對護理專業的理解和認識總體較為一致，產生誤解和歧義的可能性較低。對于衛生管理，之所以分為管理1和管理2，是因為特定情境下，管理可發揮出很高的價值，從而取得較高的地位，而如果管理者和研究者缺乏溝通和互動，其自身認識和水平又存在較大不足，衛生領域的管理往往首先是被忽視的對象。

圖3 各學科目前狀況示意圖

《2015 年度死亡質量指數：全球姑息治療排名》研究報告指出，中國大陸2015 年度死亡質量指數綜合得分排名為71 名，中國臺灣地區為第7 名。另外據研究，我國享受姑息治療的人口不足1%，處于極度匱乏臨終關懷服務的狀態[14]。如果1988年算作中國大陸姑息醫學與臨終關懷元年，迄今也已經30年，但“實質性、政策性的支持較少”[15]，導致中國臨終關懷長期停留在“治愈性治療”，而非“姑息治療、姑息關愛和人文關懷”的狀態?？傊?，雖然有學者認同臨終關懷是一個獨立學科[16，17]，但目前也僅是列為全科醫生、社區護士以及有關專業繼續教育課程的內容，離真正成為獨立學科尚有距離。

4 討論和建議

第一，需要以戰略眼光來看待醫學有關學科的價值和定位[18]。目前健康已經上升為國家戰略，為此各個學科都應認清自己所處的地位和價值，通過通力合作來進一步提升全人群的健康水平，單打獨斗必然事倍功半。為此需要國家在體制、機制層面進行系統設計，“把健康融入所有政策”，從根本上扭轉“重醫輕防”的現狀，由此前言中提及的現象可望得到基本消除。

第二，大力開展廣泛的宣傳，讓公民從小樹立正確的健康觀念，同時引導中學生正確理解和認識各專業的價值，從而增強專業認同感和職業榮譽感。把關注的重點轉到目前相對較為弱勢的預防醫學、衛生管理、康復醫學以及臨終關懷等學科。

第三，人才是學科的基礎，人才的不足是制約有關學科發展的關鍵因素。社會普遍認識到，亟需加快培養康復醫學人才[19，20]、經過系統培訓的衛生管理和臨終關懷專業人才[16，21]。但考慮短期內難以快速改變學科、專業目錄和國家標準，可以考慮從加強在職培訓和繼續教育入手；有關協會與學科組織也要積極努力，借助多種渠道和方式努力擴大學科影響。

第四，預防醫學、衛生管理、康復醫學與臨終關懷學科所處階段和特點各異。為此首先需要強化“學科本身無優劣”的理念，對于公共衛生和預防醫學，社會要進一步給予足夠的重視；在實踐層面，可以通過實實在在的社區項目、健康教育與促進等工作，擴大“三級預防”特別是一級預防理念的影響力，從而增加居民的認同，促進全社會把“預防為主”的方針落到實處。對于衛生管理，可以通過加強專業規范和標準的建設，促進人才培養質量的進一步提高，同時教材、師資的建設是重中之重。在此基礎上，努力擴大在職培訓的規模，通過普及管理知識，促進全社會對衛生管理重視程度的提高。管理和政策科學的發展是研究者和決策者的共同使命[22]，要爭取通過合作產出更多高價值的政策，從而鞏固提高學科地位。對于康復醫學，業內專業人員首先要樹立“全面康復”的理念，在學習國外的先進理論、經驗和做法基礎上爭取有所創新，比如遵循International Classification of Functioning，Disability and Health(ICF)理論和方法[23]開展工作。其次，努力促進康復醫學能上升為一級學科，“國家級康復大學”[24]的設立將有助于上述目標的實現。對于臨終關懷，由于受傳統價值觀念影響，加上政策、法律法規的滯后等因素影響，同時作為新型服務模式，臨終關懷對從業人員的素質要求又特別高[25]，所以臨終關懷學科地位的確立還有較長的路要走，但考慮我國老齡化和慢性病等的嚴峻現實，以及國際上該學科發展的經驗，其未來的大發展也是必然趨勢。

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