超聲在胎盤(pán)植入診斷與治療中的應(yīng)用

趙翠鳳　林毅　文桂瓊　周曉　劉麗清　唐建華

摘要 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用越來(lái)越多，尤其在妊娠期的應(yīng)用漸增加。本文就妊娠期超聲檢查的安全性、胎盤(pán)成熟度的超聲分級(jí)等方面，針對(duì)超聲在胎盤(pán)植入診斷和治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 超聲；胎盤(pán)植入；診斷與治療

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展與生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們不斷尋求更為安全、可靠、無(wú)創(chuàng)的方式治療胎盤(pán)植入，經(jīng)超聲治療的運(yùn)用愈來(lái)愈廣。妊娠期超聲檢查的安全性

在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中，超聲診斷應(yīng)用于監(jiān)測(cè)胚胎、胎兒發(fā)育已超過(guò)半個(gè)世紀(jì)，其安全性問(wèn)題越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。學(xué)術(shù)界一直關(guān)注的問(wèn)題：超聲波是具有能量的彈性介質(zhì)，是否會(huì)通過(guò)生物學(xué)效應(yīng)作用于組織并引起細(xì)胞和分子水平的變化，從而影響胚胎質(zhì)量和胎兒發(fā)育。

機(jī)械效應(yīng)：彩色多普勒超聲檢查胎兒時(shí)存在機(jī)械輻射壓力，且其輻射強(qiáng)度較大，產(chǎn)熱較高。Hagara研究證實(shí)：B型超聲檢查血流顯像平均聲強(qiáng)為彩色多普勒超聲的5/8。超聲波聲強(qiáng)達(dá)到一定程度，可產(chǎn)生剪切力，當(dāng)生物組織的機(jī)械運(yùn)動(dòng)大于其彈性限度時(shí)，可導(dǎo)致組織粉碎或斷裂。因此，妊娠早期盡量避免使用彩色多普勒，因此時(shí)為胎兒大腦敏感期。

熱效應(yīng)：超聲波入射至人體組織，組織對(duì)超聲波的吸收過(guò)程中產(chǎn)熱，使局部組織溫度升高。密度、吸收系數(shù)、熱傳導(dǎo)性、血流灌注、超聲聲強(qiáng)、超聲作用時(shí)間及PRF與蛋白質(zhì)含量相關(guān)，吸熱性最強(qiáng)的是骨骼，其次為皮膚、肌腱、脊髓、大腦、肝、腎；吸收的超聲波能量引起組織熱效應(yīng)，是產(chǎn)科超聲不良生物效應(yīng)的主要原因。CharachR等研究發(fā)現(xiàn)，溫度升高≤1.5℃產(chǎn)生的熱效應(yīng)，對(duì)生物組織的影響可以忽略；但當(dāng)溫度>4℃時(shí)，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形。

空化效應(yīng)：空化效應(yīng)指氣泡在聲場(chǎng)內(nèi)的各種動(dòng)力學(xué)行為。鑒于超聲檢查理論上存在的生物學(xué)效應(yīng)，目前大部分研究者都認(rèn)為產(chǎn)科超聲檢查在正確的使用下是安全的。2011年AIUM提出的ALARA原則，即在保證獲取檢查信息的前提下，聲強(qiáng)應(yīng)盡可能小，檢查時(shí)間應(yīng)不超過(guò)10min。2007年美國(guó)的《產(chǎn)科超聲檢查指南》指出，進(jìn)行胎兒檢查時(shí)，MUM反對(duì)包括二維、三維技術(shù)等在內(nèi)的超聲檢查技術(shù)應(yīng)用于任何為達(dá)到實(shí)現(xiàn)社會(huì)心理學(xué)方面的需求或其他非醫(yī)學(xué)目的，違背醫(yī)學(xué)實(shí)踐的且非醫(yī)學(xué)應(yīng)用的指征，如獲取胎兒照片，鑒定性別等。

胎盤(pán)成熟度的超聲分級(jí)

胎盤(pán)成熟度分級(jí)方法是Grannum等提出的胎盤(pán)超聲分級(jí)法，主要依據(jù)胎盤(pán)鈣化及纖維化程度，胎盤(pán)絨毛膜、基底膜及實(shí)質(zhì)3個(gè)部分的回聲特征進(jìn)行判斷，分4級(jí)。0級(jí)為絨毛膜板光滑整齊，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)致密均勻回聲，多見(jiàn)于早期妊娠；Ⅰ級(jí)為絨毛膜板有輕微隆起呈波浪樣，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，多見(jiàn)于妊娠13～28周；Ⅱ級(jí)為絨毛膜板呈弧形，明顯切跡伸入胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)但未達(dá)基底板，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)逗號(hào)狀強(qiáng)回綜述聲，基底膜長(zhǎng)軸與胎盤(pán)長(zhǎng)軸平行，多見(jiàn)于妊娠28～35周；Ⅲ級(jí)為絨毛膜板深達(dá)基底膜，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)纖維束及鈣質(zhì)沉積，呈不規(guī)則點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，多見(jiàn)于妊娠>35周。

胎盤(pán)植入的超聲診斷

胎盤(pán)植入的病理學(xué)基礎(chǔ)：胎盤(pán)植入是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科急癥。因子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜出現(xiàn)缺乏或損傷，絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)處于失衡狀態(tài)，胚胎便在此著床，進(jìn)而絨毛侵入子宮肌層，導(dǎo)致胎盤(pán)植入發(fā)生率增高。

胎盤(pán)植入的病因及高危因素：胎盤(pán)植入相關(guān)的主要高危因素：①子宮內(nèi)膜損傷：包括人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除等。其機(jī)制為子宮內(nèi)膜損傷后，子宮內(nèi)膜萎縮不能及時(shí)修復(fù)，局部基底層再生功能障礙，子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不全。當(dāng)受精卵著床，血液供應(yīng)不足，為獲取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)絨毛組織侵入子宮肌層。②胎盤(pán)附著部位的異常：常見(jiàn)于前置胎盤(pán)患者，其原因可能為前置胎盤(pán)患者子宮內(nèi)膜相對(duì)較薄，絨毛侵入子宮壁肌層。③年齡>35歲。

胎盤(pán)植入的分型：根據(jù)胎盤(pán)植入侵入子宮肌層深度分型：粘連性胎盤(pán)植入、植入性胎盤(pán)植入、穿透性胎盤(pán)植入。

胎盤(pán)植入的超聲診斷：二維超聲應(yīng)用于胎盤(pán)植入較廣泛，可直接觀察胎盤(pán)位置、形狀、胎盤(pán)后間隙、胎盤(pán)附著情況，胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。灰階超聲：灰階超聲預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的敏感性77%～86%，特異性96%～98%，陽(yáng)性率63%～88%，陰性率95%～98%。胎盤(pán)植入的二維表現(xiàn)：①胎盤(pán)后間隙消失：由子宮基底層血管擴(kuò)張所構(gòu)成的胎盤(pán)血管間隙，可部分或全部消失，但亦可表現(xiàn)于正常的前壁胎盤(pán)孕婦m。彭軟研究分析胎盤(pán)植入13例中出現(xiàn)胎盤(pán)后間隙部分或全部消失聲像9例，其敏感度69.2%。②子宮肌層菲薄：患者植入胎盤(pán)部位的正常肌層結(jié)構(gòu)消失；當(dāng)子宮肌層最薄處厚度<1mm時(shí)，具有較高的診斷價(jià)值。③胎盤(pán)陷窩形成：形成機(jī)制不明，可見(jiàn)多個(gè)大小不一、形態(tài)不一的暗區(qū)，占據(jù)胎盤(pán)基板到絨毛板全層，內(nèi)可見(jiàn)密集細(xì)小光點(diǎn)，稱為靜脈池；當(dāng)胎盤(pán)絨毛侵入肌層小動(dòng)脈管壁，使動(dòng)脈血流直接進(jìn)入胎盤(pán)靜脈池，受高脈壓作用的血流在靜脈池內(nèi)快速滾動(dòng)，呈漩渦狀。盂新月等認(rèn)為產(chǎn)前胎盤(pán)內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)“漩渦”征有診斷價(jià)值。④子宮一膀胱壁界面毛糙或中斷：胎盤(pán)植入部分可穿透肌層達(dá)漿膜層，若植入部位發(fā)生在膀胱后方時(shí)，與子宮相鄰的膀胱漿膜層高回聲帶消失，且有不規(guī)則回聲突向膀胱。

彩色多普勒超聲：彩色多普勒超聲的表現(xiàn)：①Allahdin研究表明膀胱后壁與子宮前壁漿膜層可見(jiàn)血管橋由其豐富的血管組成。注意當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與膀胱間見(jiàn)血管時(shí)，需首先考慮穿透性胎盤(pán)。但亦可出現(xiàn)假陽(yáng)性現(xiàn)象，如膀胱靜脈曲張、新生母體血管等。②胎盤(pán)陷窩為血池結(jié)構(gòu)，血流豐富，呈漩渦狀。CDFI：可探及高速低阻明亮動(dòng)脈血流頻譜，似“火海”征。但Comstock認(rèn)為若胎盤(pán)植入未形成明顯陷窩結(jié)構(gòu)時(shí)，CDFI未見(jiàn)特異的表現(xiàn)。③胎盤(pán)周圍血管明顯增多、增粗且排列無(wú)規(guī)則，其主要原因?yàn)樘ケP(pán)后螺旋動(dòng)脈從胎盤(pán)延伸到周圍組織。

三維能量多普勒超聲：三維能量多普勒超聲（3D-PDU）是一項(xiàng)三維超聲與能量多普勒成像相結(jié)合的技術(shù)，其長(zhǎng)軸切面可觀察胎盤(pán)植入時(shí)，是局限還是累及整個(gè)胎盤(pán)實(shí)質(zhì)、胎盤(pán)組織內(nèi)新生血管的深度；冠狀切面可觀察其新生血管波及范圍，胎盤(pán)植入新生血管的廣度。三維能量多普勒超聲表現(xiàn)：①子宮漿膜一膀胱界面可見(jiàn)大量增生的紊亂迂回血管聚集，血流豐富；②胎盤(pán)絨毛和小葉的血液循環(huán)相互交錯(cuò)，失去正常結(jié)構(gòu)；③膀胱與胎盤(pán)之間的無(wú)回聲結(jié)構(gòu)消失；④植入部分的胎盤(pán)突向膀胱生長(zhǎng)，膀胱壁形態(tài)欠規(guī)則。

胎盤(pán)植入的治療

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲介入的治療應(yīng)用越來(lái)越廣泛。超聲介入治療是一種介于手術(shù)和藥物之間的微創(chuàng)治療。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下對(duì)胎盤(pán)植入施行保守治療，可避免對(duì)產(chǎn)婦造成身心的傷害。超聲應(yīng)用于胎盤(pán)植入治療的方式主要有以下幾種。

超聲引導(dǎo)下胎盤(pán)組織局部注射化學(xué)藥物：超聲引導(dǎo)下藥物局部注射治療胎盤(pán)植入也被開(kāi)始研究。超聲引導(dǎo)下胎盤(pán)組織局部注射化學(xué)藥物，能使藥物直接作用于病灶，避免口服用藥所產(chǎn)生的首過(guò)效應(yīng)，提高局部血藥濃度；其操作簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少，作用范圍局限，對(duì)正常組織基本損傷小。王亮研究表明，經(jīng)超聲引導(dǎo)的局部注射MTX治療胎盤(pán)植入，其治療顯效率92.86%，總體治療有效率100%。

高強(qiáng)度聚集超聲（HIFU）：高強(qiáng)度聚集超聲的機(jī)制為通過(guò)特定的超聲波換能裝置，在特定靶區(qū)聚集，利用超聲波可透過(guò)人體組織的特性，形成一個(gè)高能量焦點(diǎn)。其機(jī)械效應(yīng)產(chǎn)生劇烈振動(dòng)，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)及其支持結(jié)構(gòu)；其熱效應(yīng)特性使靶區(qū)內(nèi)組織凝固性變性、壞死；其化學(xué)效應(yīng)產(chǎn)生高溫高壓，使細(xì)胞內(nèi)分子分界，同時(shí)形成自由基，可加速細(xì)胞破壞；而周圍組織溫度僅輕度升高。HIFU的優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性損害且效率高。②在超聲引導(dǎo)下，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，保證其治療安全性，且治療可反復(fù)。③患者痛苦小、恢復(fù)快，子宮、卵巢內(nèi)分泌功能無(wú)改變，對(duì)生育功能無(wú)明顯影響。劉曉芳研究表明，對(duì)診斷胎盤(pán)植入患者15例行高強(qiáng)度聚集超聲治療，其有效率93.3%，患者植入胎盤(pán)組織完全缺血壞死14例，部分壞死1例，治療后1周有效率達(dá)100%。

通過(guò)超聲檢查，觀察胎盤(pán)內(nèi)異常血管形態(tài)、胎盤(pán)與膀胱之間的關(guān)系等，獲取更多有益的影像信息，能更好地指導(dǎo)臨床診斷；超聲技術(shù)在胎盤(pán)植入治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用，為臨床保守治療提供療效顯著、安全的治療方案，開(kāi)辟了新的研究方法與方向，對(duì)患者的身心健康都有著極其重要的意義。endprint