彭浦鎮社區衛生服務中心分級診療實施現狀

奚齊紅　孫麗艷　陶海琦　夏峰　費志芳　陳華　毛培萍

摘要 建立分級診療制度有利于形成科學有序的就醫格局，有利于提高醫療資源的配置效率，因此被視作新醫改攻堅階段的重頭戲和有效緩解“看病難、看病貴”的治本之策。基層首診是分級診療制度的重要支撐，改革6年來彭浦鎮社區衛生服務中心立足社區，積極落實分級診療工作，貫徹執行醫改政策，取得了一定成效。

關鍵詞 分級診療；基層首診；“1+1+1”簽約

分級診療制度是新醫改攻堅階段的重頭戲和緩解“看病難、看病貴”的治本之策。實行雙向轉診是大多數發達國家的普遍做法。但各國分級診療做法各異，國內的分級診療處于起步階段。建立并完善分級診療模式，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的分級診療秩序勢在必行。基層首診是分級診療制度的重要支撐，改革6年來彭浦鎮社區衛生服務中心立足社區，積極落實分級診療工作，貫徹執行醫改政策，取得了一定成效，現狀總結如下。

提高基層醫療機構服務能力

環境科室建設：優質的環境和設施是提供優質服務的基礎。彭浦鎮社區衛生服務中心的環境和設施簡潔、人性化、大廳設有一個導醫臺，配有護士導醫，門診大廳的四周是掛號、收費、取藥服務窗口，周圍是服務項目及收費標準、專家介紹、服務人員介紹及布局圖、服務流程圖、中心的有關法律證件或許可證等，設計服務流程順暢、舒適、安全，保證居民就診流程清晰。全科診室1人1診室。設健康管理部，進行慢病管理、健康教育、健康體檢、健康管理等工作。

重視學科建設和人才培養：分級診168中國社區醫師2017年第33卷第29期療應堅持首診自愿原則。保證參保人員自由擇醫，是基本醫療保險制度建立的成果之一，也是被廣大參保人員高度認可的權利。所以要讓群眾選擇在基層首診，必須提高基層醫療服務水平。基層衛生服務中心主要承擔常見病、多發病的診療和慢性疾病管理、康復治療等全科醫療。為此，要加大全科醫生的培養、培訓力度。本中心重視學科建設和人才培養，2011-2017年中心承擔各級各類科研課題16項，其中，市級課題4項，區級課題12項；引進全科副主任1人，培養全科副主任3人，中級職稱57人。大力發展全科，入選靜安區衛生計生系統新一輪學科后備人才1人；應注重與上級醫療單位溝通和聯系，運用二、三級醫療機構的資源，對社區醫生提供專業指導和技術支撐；通過為社區醫生提供進修、培訓的機會，培養青年骨干；邀請二、三級醫院的專家前來會診、坐診專家門診，派骨干醫生每周至第十人民醫院內分泌病房參加主任、主治醫師查房等，提升醫務人員的專業技能。扶持中醫特色科室，創立嚴正勞模創新工作室，并被確立為第一批“上海市家庭醫生中醫藥服務示范崗”，上海市中醫藥領軍人才建設項目學術共同體成員1人，上海市中醫專家社區師帶徒項目對象1人，靜安區現代中醫師承培養計劃對象1人，（第3批）上海青年醫師培養資助計劃對象1人。

全科醫生其他技能培訓：培訓健康管理師11人，老年照護評估員A類5人、B類10人，營養師2人，心理咨詢師1人，以滿足不同人群的需求。

完善分級診療相關財政支持、人事薪酬等約束激勵配套政策，系統推進分級診療

分級診療通過改善醫療服務形態，不同層級、不同類別醫療機構間醫療服務分工合作，實現醫療資源的合理配置，以及醫療資源使用率的最大化，解決患者看病難的問題。分級診療制度需要完善相關財政、醫保、行業約束、激勵和人事薪酬等配套政策，是一個系統工程。

標化工作量：根據區衛計委的基本目錄標化工作量，目前實施基本項目279項。2015年底完成了2016年標化工作量的預算，至2016年11月底實際執行與預算偏離度1.45%。

全面預算：根據以家庭醫生作為全面預算最小責任主體進行編制，建立基于全面預算管理的內部綜合評價考核體系。家庭醫生目標責任契約書中各項內容按期執行。2016年底啟動編制2017年全面預算。

薪酬分配：根據家庭醫生團隊的標化工作量全面實行目標薪酬年薪制，設法提高全科醫師待遇水平，使其愿意在基層工作。2016年全科醫生薪酬水平高于2015年。

“1+1+1”簽約

2015年6月上海出臺相關指導意見及配套文件，落實家庭醫生服務制度，推行“1+1+1”簽約。2017年中心與上海市靜安區市北醫院及上海市第十人民醫院全面進行對接，形成了“1+1+1”簽約組合模式，中心重新細化網格化管理區域，20名家庭醫生下沉40個居委會，形成20個家庭醫生團隊。

至2016年12月彭浦鎮的常住人口數145414人（>60歲29704人），簽約11138人，其中>60歲簽約9714人，>60歲簽約率32.7%；簽約居民社區就診率67.77%（其中簽約社區47.91%），簽約居民區屬醫院就診率12.19%（其中簽約區屬1.18%），簽約居民市屬醫院就診率20.04%（其中簽約市屬8.31%）。簽約居民規范化電子健康檔案建立率100%。中心在簽約的同時配套開展延伸處方和慢病長處方的服務，至11月底延伸處方共137張。通過家庭醫生轉診次數達到433次。以糖尿病為例，探索分級診療轉診標準

制定完善分級診療的轉診標準、管理程序、信息共享等，提高分級診療規范。分級診療是指將疾病按照輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同等級疾病的治療，明確分工，逐步實現合理就醫。目前各地分級診療轉診標準尚未形成公開的章程，向上轉診和向下轉診都缺乏統一的標準和明確的轉診程序，中心積極探索符合國家整體原則和本地實際的轉診標準，設立上海十院內分泌專家每周半天門診，規范社區糖尿病三級預防及糖尿病教育工作，探索轉診及住院標準。

整合二、三級醫院資源

2016年與上海市靜安區市北醫院及上海市第十人民醫院完全進行對接，形成“全科一專科”雙向轉診的模式，中心骨干醫生每周四至第十人民醫院內分泌科進行查房工作，同時，聘請了第十人民醫院內分泌科、普外科、骨科專家在中心設立咨詢門診，并在9月底邀請了第十人民醫院15名專家舉辦了一次大型義診，宣傳分級診療制度，推進1+1+1家庭醫生簽約工作。探討在預約專家門診的同時，能對于兩家醫療機構的輔助檢查，如CT、磁共振、胃鏡、腸鏡等進行預約。

信息化建設

中心信息化按照科信統一部署，完成并使用社區綜管平臺，對于34項指標能自動采集，并完成基于標化工作量的質量考核。家庭醫生工作站完成了“1+1+1”家庭醫生簽約、預約轉診及處方延伸的模塊功能。各生產系統也已完善，基本完成24個業務模塊功能。

試點使用全科醫生手機APP，整合“區域健康門戶”信息資源，家庭醫生進行任務管理、移動簽約擴大簽約范圍，為更廣泛的人群提供家庭醫生服務，并可查看修改健康檔案。醫生可以利用碎片時間完成健康管理服務，在保證覆蓋率的基礎上，逐步提高簽約率、簽約依從性及簽約居民服務利用率。

宣傳

基層醫療機構通過營造合理有序就醫環境、社區宣傳、健康教育講座、構建與居民良好的信任關系，提高全社會對社區醫院的信任度，結合醫保的杠桿作用及分級診療制度的各項促進作用，逐步轉變患者的就醫習慣。中心以嚴正模范事跡為典型，大力宣傳，樹立了全科醫生良好形象，為社區居民首診進社區起到積極推動作用。

建立分級診療模式就是要建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度和城市醫院與基層醫療機構分工協作的醫療服務體系，形成合理的就醫流程，實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局。目的是讓全科醫生守門人對患者進行首診，并且管理和協調患者的轉診，有效緩解目前看病難、看病貴、大醫院人滿為患的局面。endprint