復發性流產的免疫治療及監測分析

陳曉　鄧國生　羅宇迪　何娟　文堅　潘金姐

摘要 目的：探討不明原因復發性流產患者采用淋巴細胞主動免疫治療的臨床效果。方法：收治封閉抗體缺乏引起的復發性流產患者200例，對其進行淋巴細胞免疫治療，觀察治療后封閉抗體的變化及妊娠結局。結果：實際追蹤人數158例，其中封閉抗體未行復查74例。接受免疫治療2次后，BA轉陽9例；免疫治療5次后，BA轉陽53例。84例封閉抗體復查患者免疫治療5次后轉陽62例，轉陽率73.81%。與治療前相比，差異有統計學意義（P<0.05）。治療的患者158例中實際追蹤155例，妊娠成功82例，妊娠成功率51.90%；復查未轉陽性22例，妊娠成功9例，妊娠成功率40.90%，差異有統計學意義（P<0.05）。流產次數≤3次妊娠成功率53.38%，明顯高于>3次妊娠的30.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：淋巴細胞免疫治療可提高封閉抗體的陽性率及封閉抗體陰性患者的再次妊娠成功率。流產次數>3次患者和年齡/>35歲的患者在免疫治療的同時積極進行保胎治療，可獲得更高的妊娠成功率。

關鍵詞 APLA；復發性流產；RSA；淋巴細胞；免疫治療

復發性流產是指妊娠<28周，連續出現≥2次自然流產。據報道其發病率約占總妊娠率的1%。其病因是多方面的，如子宮異常、感染、遺傳因素、內分泌紊亂、免疫因素等，免疫因素所占比率較高，達50%～70%。有報道復發性流產病因不明的患者達到40%～60%。在免疫因素中，封閉抗體缺乏是主要因素，另外有一部分和自身抗體有關。本研究收治封閉抗體缺乏引起的復發性流產患者200例，采用淋巴細胞免疫治療，并探討療效，現報告如下。

資料與方法

2013年1月-2014年5月收治符合復發性流產診斷患者200例，年齡22～42歲，平均（32.2±4.3）歲；流產2～8次。

診斷標準：①既往妊娠早期自然流產史≥2次；②夫妻雙方染色體正常；③排除生殖道支原體、衣原體、淋球菌等感染因素；④生殖內分泌無異常；⑤檢測抗心磷脂抗體、自身抗核抗體、抗甲狀腺抗體陰性；⑥配偶的精液正常，無傳染性疾病；⑦本次治療前3個月內未使用任何免疫治療的藥物。

淋巴細胞免疫治療方法：首先進行封閉抗體檢測：抽取患者的外周血2mL，對血清進行分離，用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法進行測定（封閉抗體標本送廣州金域檢驗中心檢測）。對封閉抗體陰性患者行淋巴細胞免疫治療，即用患者丈夫或其遠親的淋巴細胞進行同種致敏治療。丈夫淋巴細胞是主動免疫原的首選。若上述情況無法滿足（如丈夫HBsAg陽性或出差）則對于免疫原的選擇采用健康個體。對供者外周血進行抽取，取20mL，用肝素進行抗凝，對淋巴細胞進行常規分離提取（無菌條件下進行），生理鹽水洗滌3次后調至淋巴細胞濃度（2～6）×10⁷/mL，細胞懸液量1.5～2mL。注射方法采用皮內注射，在患者左右手前臂皮內5～6個點注入，可誘導產生封閉抗體。5次1個療程，每隔3周1次，治療過程中要避孕。療程結束后可對封閉抗體進行復查。若復查呈陰性則繼續下一療程的免疫治療，同時可進行計劃妊娠。在成功受孕后進行常規保胎的同時，封閉抗體的治療改為1次/14d，持續治療至妊娠>12周。若封閉抗體檢查結果為陽性，建議其盡快懷孕。若計劃妊娠3個月仍未懷孕，建議行人工授精助孕。

統計學方法：應用SPSS16.0軟件進行分析，（x±s）表示計量資料，組間比較采用t檢驗，計數資料用x²檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

封閉抗體免疫治療前后封閉抗體情況比較：2013年1月-2014年5月到玉林市婦幼保健院生殖遺傳科檢測出封閉抗體為陰性患者200例，對患者進行淋巴細胞免疫治療，治療>2次復查封閉抗體，其中因患者電話停機或電話無法接通而無法追蹤35例，實際追蹤158例。其中封閉抗體未行復查74例，實際封閉抗體復查84例。接受2次免疫治療后，BA轉陽9例（10.71%，9/84），而5次治療后BA轉陽53例（63.10%，53/84）。84例封閉抗體復查患者免疫治療5次后共轉陽62例，轉陽率73.81%（62/84）。與治療前相比，差異有統計學意義（P<0.05）。

封閉抗體陽性者與陰性者在主動免疫治療后的妊娠結局比較：在158例治療的患者中，有3例患者未能追蹤是否妊娠成功，實際追蹤患者人數155例。其中妊娠成功82例，妊娠成功率51.90%（82/155）。2～10次主動免疫治療后封閉抗體轉陽62例，其中未能追蹤其妊娠成功2例，實際追蹤封閉抗體轉陽性60例，妊娠成功33例，妊娠成功率55.00%（33/60）；復查未轉陽性22例，妊娠成功9例，妊娠成功率40.90%（9，22）；采用四格表確切概率法對主動免疫治療后封閉抗體陽性與陰性的患者妊娠成功率進行比較，差異有統計學意義（x²=15.1，P<0.05）。

不同流產次數妊娠成功率比較：對于流產次數≤3次與>3次的妊娠成功率進行比較，前者53.38%，明顯高于后者的30.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

不同年齡段妊娠成功率比較：年齡<35歲與≥35歲的妊娠結局比較，前者妊娠成功率59.20%，與后者的26.67%比較，差異有統計學意義（P<0.05）。提示高齡影響妊娠結局，見表2。

討論

孕期常見的病理情況之一即復發性流產，其病因涉及多方面，如免疫、內分泌、遺傳和感染等。隨著醫學技術和生殖醫學中免疫學的發展，通過一系列的研究發現，患者的封閉抗體水平與復發性流產有著密切的關系。封閉抗體是一類IgG型抗體，其產生是由于母體免疫系統受到人類白細胞抗原滋養層及淋巴細胞交叉反應抗原（TLX）等刺激而產生的，母體缺乏封閉抗體在反復自然流產的發生過程中起到了重要作用。流產次數越多，其體內封閉抗體缺乏的可能性越大。所以，反復自然流產可由在孕早期母體對胎兒產生強烈的排斥現象、封閉抗體的產生不足而導致，而孕晚期則可出現胎兒宮內生長受限、妊娠高血壓綜合征，嚴重者甚至會導致胎死宮內。妊娠是一種半異體免疫移植，這是從移植免疫學的角度來說的。對母體來說，來自父親的一半抗原是“異己”，母體內免疫系統會識別“異己”抗原，隨之采取一系列措施對其進行自動清除。然而，絕大多數婦女可繼續正常妊娠至足月，這是由于妊娠后免疫耐受機制的產生，其中封閉抗體的出現起了重要的作用。封閉抗體在URSA患者體內缺乏，致使母體對胚胎的免疫損傷作用要強于免疫保護，最終因胚胎受到免疫排斥而引起流產。

目前研究認為最安全、有效的治療方法就是主動免疫治療，該方法可明顯提高母體內封閉抗體水平，這使得免疫細胞亞群構成比改變，使再次妊娠成功率提高至70%～90%。應用淋巴細胞主動免疫治療，可使妊娠的免疫保護機制得到人為的強化，從而改善免疫狀態，抑制了母親和嬰兒間的免疫排斥反應，進而減少流產的發生。收治封閉抗體缺乏引起的復發性流產患者200例，對其進行淋巴細胞免疫治療，經治療后，患者封閉抗體轉陽率顯著提高，再次妊娠至>12周的成功率達55.00%，患者封閉抗體陽性妊娠成功率明顯高于陰性。根據鄒琳等報道，采用淋巴細胞免疫治療復發性流產，在成功妊娠的患者中，封閉抗體陽性妊娠成功率明顯高于陰性。根據麥明琴等報道，采用丈夫外周血淋巴細胞對454例復發性流產進行主動免疫治療的療效，妊娠至20周后316例，妊娠率69.96%。根據董楓的報道，復發性自然流產免疫治療后妊娠成功率76.47%（52/68）。這在一定程度上證實主動免疫治療的有效性，也支持了不明原因復發性流產發病機制與免疫低反應性有關的觀點。

此外，本次研究發現妊娠成功率與流產次數和患者的年齡密切相關。流產次數≤3次經免疫治療后妊娠成功率明顯高于流產次數>3次的患者；年齡<35歲比年齡≥35歲妊娠成功率高。原因可能是流產次數越多，患者自身免疫反應越低下；患者年齡大，卵巢功能下降、黃體功能不足等因素均對妊娠成功率產生了影響。因此建議應該盡早對不明原因復發性流產的患者進行治療。對于≥35歲的患者不僅要提倡免疫治療，同時也要積極進行保胎治療，以便獲得更高妊娠成功率。

總之，封閉抗體可以使母體對胎兒的免疫識別和攻擊得到有效阻斷，對保護胎兒和妊娠的維持是很有幫助的，使再次流產的發生率降低，減輕了患者痛苦，提高了妊娠成功率。淋巴細胞主動免疫治療可以產生有效的封閉抗體，可作為治療封閉抗體缺乏引起的復發性流產的一種有效手段。endprint