發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良篩查1917例結(jié)果分析

周慧敏　李紫薇　陳雪輝

摘要 目的：回顧近3年發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的篩查情況，總結(jié)經(jīng)驗，完善科內(nèi)篩查流程。方法：0～12月齡兒童通過發(fā)現(xiàn)皮紋不對稱、臀部不等寬、雙下肢不等長、外展試驗陽性、關(guān)節(jié)彈響等可疑征象，以及兒童獨立行走后通過觀察兒童走路姿勢進(jìn)行篩查。有陽性體征者轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)院進(jìn)行明確診斷。結(jié)果：共篩查1917例，陽性體征轉(zhuǎn)診219例，共確診發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良4例。結(jié)論：社區(qū)篩查發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良十分必要，可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷，有效減少殘疾發(fā)生。

關(guān)鍵詞 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；髖關(guān)節(jié)；發(fā)育性

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是髖關(guān)節(jié)在發(fā)育過程中以空間和時間上的不穩(wěn)定為特征的一組病變的總稱，是出生時就存在或者生后發(fā)育中才表現(xiàn)出來的一系列髖關(guān)節(jié)異常的總稱，包括髖臼發(fā)育不良的穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)完全脫位但可以復(fù)位、完全脫位且不能復(fù)位。我國本病的發(fā)病率約0.39%。DDH是兒童時期常見的骨科疾病，早期的DDH可以逆轉(zhuǎn)。如果不能及時診斷、治療，大部分DDH患兒形成殘疾，也是成年人髖關(guān)節(jié)退化性疾病的原因之一。不同年齡段兒童DDH的治療手段不同，越早診斷，越早治療，風(fēng)險越小，療效越好。因此，早期篩查、早期診斷、早期干預(yù)治療，能夠使更多患DDH的兒童通過干預(yù)及早恢復(fù)正常，或免于手術(shù)治療的痛苦。因此，DDH的篩查工作至關(guān)重要，基層保健科在此工作上起著相當(dāng)重要的作用。

資料與方法

篩查對象：0～2歲（3歲以下）散居兒童。

篩查方法：2009年6月1日開始，北京市開展對0～2歲兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的篩查工作，由社區(qū)醫(yī)院或其他醫(yī)療機構(gòu)的兒童保健醫(yī)生初步篩查。①可疑征象：皮紋不對稱、臀部不等寬、雙下肢不等長、外展試驗陽性、關(guān)節(jié)彈響、步態(tài)異常（鴨步）、站姿異常。②轉(zhuǎn)診及診斷：對0～2歲（<3歲）兒童進(jìn)行發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的篩查，兒童不會行走前，2或3個月、5或6個月、8或9個月、12個月通過篩查，對發(fā)現(xiàn)皮紋不對稱、臀部不等寬、雙下肢不等長、外展試驗陽性、關(guān)節(jié)彈響等可疑征象的兒童及時轉(zhuǎn)診，兒童獨立行走后進(jìn)行兒童走路姿勢篩查。有可疑征象的兒童轉(zhuǎn)診至北京兒童醫(yī)院或北京積水潭醫(yī)院，并開具統(tǒng)一轉(zhuǎn)診單。轉(zhuǎn)診單由北京婦幼保健院統(tǒng)一印制，發(fā)放給北京市各社區(qū)保健科。轉(zhuǎn)診病例可以臨床檢查除外，高度懷疑病例<6個月做B超，≥6個月X線檢查除外。③信息反饋及統(tǒng)計：轉(zhuǎn)診單第一聯(lián)留存在保健科，由科內(nèi)管理常見病的醫(yī)師定期（2～4周）對家長進(jìn)行電話追訪，對未去確診兒童的家長進(jìn)行健康宣教，說明轉(zhuǎn)診篩查的意義，再定期追訪，追訪3次如拒絕檢查結(jié)案。已在專科醫(yī)院診斷的收取回執(zhí)單，同時進(jìn)行健康宣教：避免捆綁嬰兒下肢；指導(dǎo)正確的抱姿；指導(dǎo)做髖關(guān)節(jié)外展運動。

質(zhì)控：篩查醫(yī)生均具有社區(qū)全科醫(yī)師或兒童保健醫(yī)師資格，全市采用統(tǒng)一教材，采用相同的篩查流程。我科體檢醫(yī)生全部具有發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的篩查資質(zhì)。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，不同分組間率的比較采用x²檢驗。

結(jié)果

確診方法的分析：2013年10-月-2016年9月對轄區(qū)內(nèi)0～2歲散居兒童進(jìn)行常規(guī)的DDH篩查轉(zhuǎn)診工作1917例，3年共檢出可疑征象兒童289例，全部0～12月齡，遷出及拒絕轉(zhuǎn)診70例，追訪到轉(zhuǎn)診兒童219例，男100例，女119例。所有陽性體征均為皮紋不對稱或臀部不等寬，出現(xiàn)外展試驗陽性僅1例，沒有檢出雙下肢不等長、關(guān)節(jié)彈響、步態(tài)異常（鴨步）、站姿異常。具體情況。見表1。

本組兒童出現(xiàn)皮紋不對稱或臀部不等寬的征象，男女差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x²=3.515，P>0.05）。

DDH確診病例分析：轉(zhuǎn)診的219例中，共確診發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良4例，其中男1例，女3例，均由北京積水潭醫(yī)院小兒骨科確診，并均經(jīng)過B超診斷。確診的3例均在2月齡時被診斷。診斷治療情況，見表2。

轉(zhuǎn)診的4例均在2月齡發(fā)現(xiàn)，其中通過保守治療（24h佩戴挽具1.5個月治療）3例，復(fù)查B超2次正常。

不同性別DDH發(fā)病情況分析，見表3。

對不同性別的具有可疑征象兒童出現(xiàn)DDH的情況進(jìn)行比較，校正x²=0.109，P=0.741，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

依從性分析：對219例轉(zhuǎn)診兒童的就診時間做了統(tǒng)計，就診時間距社區(qū)發(fā)現(xiàn)時間1個月187例（85.39%），2～3個月24例（10.96%），>3個月6例（2.74%）；在我科發(fā)現(xiàn)可疑征象前新生兒期就已篩查除外2例。

討論

2013年10月-2016年9月檢查O～2歲兒童1917例，DDH發(fā)病率2.09‰，略低于北京地區(qū)3.80‰的發(fā)病率。可能與本科醫(yī)生對DDH可疑征象的掌握有關(guān)，沒有檢出雙下肢不等長、關(guān)節(jié)彈響、步態(tài)異常（鴨步）、站姿異常，不排除陽性體征未被檢出的情況。也提示我們在今后工作中對這些陽性體征的檢查要更加嚴(yán)謹(jǐn)。

本組具有可疑征象的兒童在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，出現(xiàn)皮紋不對稱可能與幼兒雙下肢的脂肪分布不均或肢體運動多少導(dǎo)致皮紋不對稱或臀紋不等寬有關(guān)系。病例1為出生時發(fā)現(xiàn)肛門閉鎖，做肛門閉鎖成形術(shù)，我們認(rèn)為可能與手術(shù)期間兒童的體位受到限制有關(guān)。4例確診兒童均在2月齡確診。通過佩戴挽具進(jìn)行治療，痊愈3例。病例2和病例4分別在7個月和4個月痊愈。北京積水潭醫(yī)院小兒骨科張建立指出，0～6個月是DDH治療的黃金時段，治療方法簡便易行，依從性好，療效可靠，并發(fā)癥少。早期診斷對于后期的矯正治療有很大的意義。早期診斷、早期保守治療，避免了DDH患兒因診斷延誤導(dǎo)致手術(shù)治療或者影響成人后的生活質(zhì)量。病例3在本市其他社區(qū)做2個月體檢時發(fā)現(xiàn)皮紋不對稱轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院確診為DDH，但因為社區(qū)追訪工作不到位，家長手里拿著B超單一直未去治療。轉(zhuǎn)到我科保健后，發(fā)現(xiàn)皮紋不對稱，家長出示B超單，立即囑家長去專科醫(yī)院治療。通過這個案例，我們認(rèn)識到在DDH篩查工作中，初期的篩查很重要，但是后期的追訪工作不到位，同樣也會導(dǎo)致因家長對該疾病認(rèn)識不足而延誤治療。我們從中吸取了教訓(xùn)，追訪工作更加細(xì)化，每次電話追訪均記錄時間和電話內(nèi)容。

本組具有可疑征象的兒童，85.39%在篩查轉(zhuǎn)診1個月內(nèi)到專科醫(yī)院就診，家長對社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)囑的依從性不是很高。在和家長交流中發(fā)現(xiàn)有以下幾個原因：①兒童家長與其他有此種征象的兒童家長交流后，自認(rèn)為別人的孩子沒有問題就沒有必要去檢查。②個別外地兒童因為未到原籍上戶口而無法掛號。希望臨床醫(yī)院對這樣的兒童能夠有特殊的解決方式，不要因掛不上號而延誤診斷。③北京市只有兩家轉(zhuǎn)診醫(yī)院，全市具有可疑征象兒童均到這兩家醫(yī)院就診，造成了一號難求的現(xiàn)象。希望北京婦幼保健院盡可能增加具有篩查DDH能力的醫(yī)院，建議每個區(qū)縣能有一家醫(yī)療機構(gòu)具有篩查DDH能力，讓更多兒童就近享受更優(yōu)質(zhì)的保健服務(wù)。

對于皮紋或臀紋不對稱這一體征，很多學(xué)者認(rèn)為其在早期診斷中意義不大。北京積水潭醫(yī)院小兒骨科呂學(xué)敏等研究發(fā)現(xiàn)，在所有確診為DDH的病例中，其發(fā)生率超過99%，雙側(cè)完全脫位的病例臀紋表現(xiàn)為對稱僅1例，該結(jié)果提示，盡管對于確診DDH作用不大，但是在對大量人群篩查時，因其最易于掌握，實用性很強，為避免漏診，這一體征仍值得強調(diào)。DDH是一種可逆性病變，其體格檢查和臨床檢查是可變的。0～6個月是治療DDH的黃金時段。因此兒童保健醫(yī)生在DDH的早期篩查診斷上起著不可估量的作用，社區(qū)保健科承擔(dān)著篩查、宣教和隨訪工作。endprint