早發冠心病患者危險因素和冠狀動脈病變特點研究

顏 晶，杜 令（重鋼總醫院心內科，重慶400081）

冠心病是威脅人類健康的主要疾病之一，當發生冠心病年齡較輕（男小于55歲，女小于65歲）稱之為早發冠心病（PCAD）[1]。近年來，隨著人們生活方式的改變及生活節奏的加快，PCAD的發病率在年輕人群中呈上升趨勢，且發病年齡日趨年輕化。有大量研究探討了PCAD的危險因素，但結論不盡相同。本研究旨在探討PCAD患者的相關危險因素及冠狀動脈病變特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2017年5月于本科住院并行冠狀動脈造影的患者379例（男173例，年齡小于5歲；女206例，年齡小于65歲），其中行冠狀動脈造影診斷為PCAD 221例（PCAD組），根據冠狀動脈造影檢查結果分為單支病變組102例和多支病變組119例。單支病變組患者中男56例，女46例，平均年齡（52.56±7.85）歲；多支病變組患者中男68例，女51例，平均年齡（52.80±7.92）歲。另選取冠狀動脈造影排除冠心病患者158例（對照組），其中男49例，女109例；平均年齡（54.41±7.39）歲。三組患者年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者臨床資料完整，包括臨床表現、心電圖、心肌酶譜等完備的病歷資料及冠狀動脈造影結果。排除標準：（1）嚴重感染者；（2）有嚴重心、肝、腎功能損害或惡性腫瘤者；（3）有全身免疫系統或結締組織疾病者。

1.2 方法 臨床資料的收集：（1）記錄患冠心病的相關危險因素，包括性別、年齡、冠心病家族史（一級親屬確認心肌梗死或冠心病）、吸煙史（采用1997年世界衛生組織的定義：連續或累積吸煙6個月或以上者）。高血壓診斷采用中國高血壓防治指南（2010修訂版）的標準：連續2次靜息狀態下收縮壓大于或等于140 mm Hg（1 mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓大于或等于90mmHg。糖尿病診斷采用2007年中國2型糖尿病防治指南標準：空腹靜脈血糖大于或等于7.1 mmol/L或餐后2小時血糖大于或等于11.1 mmoL/L。飲酒史定義為每天至少飲入酒精100 g持續1年以上。（2）記錄患者入院時心率、血壓情況，血生化指標包括血紅蛋白（Hb）、血小板計數（Plt）、血小板平均體積（MPV）、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白（a）、載脂蛋白 A1、載脂蛋白B、纖維蛋白原、尿酸等。（3）記錄PCAD組患者住院期間主要心臟不良事件（MACE），包括與冠狀動脈相關的全因死亡、再發心肌梗死、靶病變再次血運重建等。（4）冠狀動脈造影分析，經橈動脈多功能導管法或經股動脈Judkins法冠狀動脈造影。根據多個投造體位造影判斷冠狀動脈病變特點，取直徑法，管腔狹窄大于或等于50%為有意義狹窄，病變累及左主干或前降支、回旋支、右冠狀動脈及其主要分支中的1、2、3支分別計為單支、雙支和三支病變，左主干有病變的，無論左前降支或回旋支有無病變均為雙支病變，合并右冠狀動脈病變的為多支病變。所有定性分析均由2位以上術者共同確認。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，正態或近似正態分布的計量資料以表示，采用t檢驗；非正態分布數據以中位數及四分位距表示，采用秩和檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；采用多元logistic回歸分析篩選PCAD的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PCAD組與對照組入院一般情況比較 PCAD組男性、吸煙、糖尿病比例均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），兩組間其余項目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 PCAD組與對照組入院一般情況比較

2.2 PCAD組與對照組生化指標比較 PCAD組患者空腹血糖、脂蛋白（a）、纖維蛋白原水平均高于對照組，而HDL-C、載脂蛋白A1水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組間其余各項生化指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 PCAD患者心血管危險因素的logistic回歸分析 對PCAD組和對照組進行logistic回歸分析，結果顯示，吸煙、糖尿病、纖維蛋白原是PCAD的獨立危險因素，而載脂蛋白A1是PCAD的保護因素。見表3。

2.4 PCAD組冠狀動脈病變臨床資料比較 多支病變組糖尿病患病數、MPV明顯高于單支病變組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組其余各項指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。

表2 PCAD組與對照組生化指標比較（±s）

表2 PCAD組與對照組生化指標比較（±s）

P指標 PCAD組（n=221） 對照組（n=158）Hb（g/L）Plt（×109L-1）MPV（fL）空腹血糖（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）載脂蛋白 A1（g/L）載脂蛋白 B（g/L）脂蛋白（a）（mg/L）纖維蛋白原（g/L）尿酸（μmol/L）136.97±18.55 187.65±58.41 11.56±1.35 5.80±1.81 4.67±1.23 1.54±1.07 2.82±1.13 1.09±0.40 1.19±0.25 0.91±0.30 247.00±411.75 3.01±1.05 331.02±95.99 135.45±15.04 187.92±56.64 11.52±1.48 5.10±0.90 4.62±0.98 1.42±1.11 2.75±0.86 1.24±0.55 1.32±0.26 0.86±0.22 194.50±301.25 2.74±0.84 311.13±102.69 0.381 0.381 0.793 0.000 0.660 0.302 0.525 0.000 0.000 0.059 0.003 0.000 0.055

表3 PCAD患者心血管危險因素的logistic回歸分析

表4 單支病變組與多支病變組的臨床情況比較

2.5 PCAD組冠狀動脈病變特點及住院期間MACE比較 兩組病變血管累及前降支比例最高，其次為右冠狀動脈和回旋支。多支血管病變組累及回旋支及右冠狀動脈比例較單支病變組明顯增高，差異均有統計學意義（P＜0.01）；而兩組MACE比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但發生率均較高。見表 5。

表5 PCAD組冠狀動脈病變特點及住院期間MACE 比較[n（%）]

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，就業、工作壓力等的增加，PCAD的發病率逐年增加，給患者及其家庭、社會帶來較大的危害。本研究結果顯示，PCAD組男性比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），可能與男性比女性具有更多的吸煙、飲酒、精神壓力等危險因素及缺乏雌激素對心臟的保護作用有關[2]。PCAD組吸煙比例明顯高于對照組，多因素分析提示吸煙是PCAD的獨立危險因素，與既往研究結果一致[3]。吸煙是PCAD及年輕急性心肌梗死患者最普遍、最重要的危險因素[4]。國外文獻報道，35歲以內發生急性心肌梗死的患者吸煙比率高達94.8%，對這些青年隨訪10年發現，長期吸煙是隨訪期間發生心血管事件的獨立危險因素[4]。長期吸煙使血小板凝聚性增高，HDL-C水平降低，減低紅細胞攜氧能力，誘發或加重動脈粥樣硬化及冠狀動脈痙攣，使吸煙者易發生心肌梗死[5]。吸煙是心血管疾病非常重要而可控的危險因素，因此，加強對吸煙者的宣教、戒煙或控煙，對早期防治冠心病有積極作用。

PCAD組糖尿病、空腹血糖、脂蛋白（a）水平均高于對照組，而HDL-C、載脂蛋白A1水平降低，進一步提示糖脂代謝異常在動脈粥樣硬化的發生發展中起重要作用[6]。糖尿病是冠心病的危險因素及冠心病患者致死的主要原因之一[7]。高血糖狀態會不斷損害正常的血管內皮細胞，增加血小板活性，使血液處于高凝高黏狀態，氧自由基異常增多，致使微循環瘀滯，局部組織缺氧，加速冠狀動脈粥樣硬化的形成，因此，冠心病患者伴糖尿病時，冠狀動脈病變廣泛而嚴重[8-9]，本研究結果支持上述觀點。脂蛋白（a）是一種富含膽固醇的血漿脂蛋白，其水平由遺傳決定，不隨總膽固醇、三酰甘油、LDL-C的變化而變化，在血清中濃度相對穩定，脂蛋白（a）具有促動脈硬化和促血栓形成的雙重作用。本研究結果顯示，PCAD組脂蛋白（a）水平明顯升高，與 KAMSTRUP等[10]的研究結果一致。纖維蛋白原通過多種機制損傷血管壁內皮細胞，促進平滑肌的生成和遷徙，影響動脈硬化的發生發展[11]。本研究結果顯示，PCAD組纖維蛋白原水平明顯增高，經多因素分析提示纖維蛋白原是PCAD的獨立危險因素。PCAD組HDL-C水平相對低下，可能與其抗動脈粥樣硬化作用減弱有關[6]。PCAD組載脂蛋白A1水平明顯低于對照組，多因素分析提示載脂蛋白A1為PCAD的保護因素。

本研究中，與單支病變組比較，多支病變組MPV明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。近年來研究發現，高MPV是發生動脈粥樣硬化和心肌梗死的獨立危險因素[12]，其危險度與肥胖或吸煙相當[13]。許文亮等[14]研究發現，MPV與冠狀動脈病變積分、病變血管支數、冠狀動脈病變的數量均密切相關，MPV能反映血管病變的嚴重程度。MPV與冠狀動脈病變積分呈獨立正相關，即病情越重，冠狀動脈病變積分越高，MPV越高，冠狀動脈病變嚴重程度可能是MPV的主要影響因素，與本研究結果相似。除糖尿病外，冠心病家族史、高血壓、吸煙、飲酒史、血脂水平、尿酸等危險因素在冠狀動脈多支病變及單支病變中差異無統計學意義（P＞0.05），提示在多支病變中可能有其他危險因素同時參與，或者與本研究樣本量較小有關，尚需進一步探討。

在血管病變特點方面，本研究PCAD組主要累及左前降支，其次為右冠狀動脈和左回旋支，上述結果與文獻報道相似[15]。住院期間MACE在單支病變組與多支病變組之間無明顯差異。本研究結果顯示，PCAD組發生心力衰竭32例（14.5%），心源性休克4例（1.8%），心律失常7例（3.2%），心源性猝死2例（0.9%），可見MACE發生率較高，而冠狀動脈病變累及左主干或三支血管嚴重病變患者病死率高。由于PCAD患者多為中青年勞動力，患病后不僅對社會經濟的損失程度大，而且對家庭來說也是沉重打擊。因此，提高PCAD患者生存期限，改善生活質量至關重要。

PCAD為遺傳因素與環境因素相互作用的結果，冠心病家族史、性別、吸煙、血脂異常、糖尿病、高血壓等均被證實與冠心病呈正相關，而本研究中關于PCAD的危險因素與既往結論不盡相同，可能與選擇對象、樣本量、疾病臨床表型差異有關。由于PCAD患者的病程相對較短，粥樣斑塊內以脂質成分為主，纖維成分較少，多為軟斑塊，易破裂導致急性心血管不良事件。同時，由于病變程度輕，病程短，側支循環尚未形成或很少，急性冠狀動脈事件一旦發生，由于缺少側支循環的代償，因而可能預后不佳。因此，應加強冠心病一級預防，倡導不吸煙、不飲酒、低鹽低脂、低飽和脂肪酸飲食的健康生活方式。對已確診為PCAD患者，在改善生活方式的同時，應積極予以藥物或介入治療，積極給予冠心病二級預防，減少心血管不良事件的發生。

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