雙腕部離斷傷再植成功1例

韓偉等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.24

摘要 斷肢再植技術目前已經相對成熟。手術后盡可能多地恢復肢體的感覺及運動功能，提高患者生活和生產的能力，才是斷肢再植成功的最佳判斷標準。分析本院開展的1例雙腕離斷再植手術，通過顯微外科技術及術后康復鍛煉，患者術后功能恢復良好。

關鍵詞 離斷傷；斷肢再植；術后康復

雙腕同時離斷再植在臨床上并不常見，但治療技術已經成熟。我院近期成功完成1例雙腕離斷患者，經過隨訪，療效滿意，現報告如下。

病歷資料

患者，女，26歲，刀砍傷致雙手腕完全離斷3 h入院，見圖1～3。查體：左手自腕掌關節處完全斜形離斷，斷端創面整齊，遠端肢體完整；右手自橈腕關節處完全離斷，斷端創緣不齊，遠端肢體完整，右前臂遠端背側見多處橫形皮膚撕裂，創緣不齊，傷口內見肌腱多處斷裂，無完整解剖結構，橈骨遠端及近排腕骨碎裂。x線示：①左手自腕掌關節以遠缺損；②右手自腕部以遠缺損，右腕骨及尺橈骨遠端粉碎性骨折。

治療：入院后完善相關檢查，手術分兩組同時進行。雙側臂叢麻醉滿意后，雙上臂上段環扎充氣止血帶。雙手同時徹底清創，切開左、右腕管，分別找到左右手尺、橈動脈及伴行靜脈，尺、橈神經及正中神經；分別找到拇、示、中、環、小指屈深肌腱。切除屈指淺肌腱，去除右尺橈骨遠端及近排碎裂腕骨。予以左側腕骨骨折對位，維持腕關節在背伸25°～30°，拇對掌位，克氏針五枚交叉貫穿固定。予以右側橈骨遠端與遠排腕骨融合固定，同時維持腕關節在背伸25°～30°，拇對掌位，克氏針4枚交叉貫穿固定（圖4）。3-0肌腱縫線改良Kcsllcrs法縫合拇長屈指肌腱，2—5指屈指深肌腱，精確吻合兩側尺橈動脈及伴行靜脈，外膜吻合兩側正中神經、尺神經、橈神經手背支。3-0肌腱線縫合尺橈側腕屈肌腱，掌側傷口拉攏縫合，放松止血帶通血，見雙手血液循環良好。再將手轉至背側，3-0肌腱線分別縫合對應肌腱，分別精確吻合雙側頭靜脈及兩根背側皮下靜脈，背側傷口拉攏縫合（圖5）。

療效：手術歷時6 h余，術后兩側肢體順利成活。術后4 d開始早期行手指被動活動，逐步進行系統的康復鍛煉。術后7個月隨訪，外形滿意，手內在肌輕度萎縮，雙手各指屈伸、握捏、對掌活動較好，左腕關節活動度及前臂旋轉活動較好。雙手感覺恢復良好。

討論

隨著顯微外科技術的不斷提高，現在斷肢（指）再植的成活率都很高。但指體的成活并不意味著手術完全成功，盡可能多地恢復肢體的感覺及運動功能，提高患者生活和生產的能力，才是斷肢再植成功的意義所在。為縮短手術時間，減少離斷肢體溫缺血時間，手術必須爭分奪秒，同時也要求手術醫生具備熟練的顯微修復技術。快速及精細的清創后，對合骨折斷端，予以簡單、牢固的克氏針交叉內固定。為避免術后肌腱粘連，掌側高位切斷屈指淺肌腱，采用改良Kissler縫合法縫合斷裂肌腱，肌腱斷端予以包裹泰綾減少肌腱粘連，顯微鏡下清創血管、神經，修剪外膜及清除血管內血凝塊，剪除挫裂損傷血管，避免為保持血管長度而姑息了損傷的血管，否則容易形成血栓。無張力下吻合斷裂血管，如血管缺損，果斷決定移植自體血管。血管動靜脈比應>1：2，盡可能多地吻合背側靜脈，同時結扎及電凝創面內無關活動性出血點。顯微鏡下無創修剪所有神經斷端，精準地對合外膜并無創縫合，有利于患肢功能恢復。術后常規“三抗+保暖”等對癥治療，保持病房清靜及禁煙。術后康復治療尤為重要，早期康復理療師指導的康復鍛煉，功能恢復程度明顯好于沒有康復鍛煉的。術后4 d開始手指被動活動，術后1周即開始主動屈伸訓練，同時配合紅外線、超短波、微波等治療。本例患者術后未出現血管危象及肌腱粘連。術后7個月隨訪，患肢外形滿意，手內在肌輕度萎縮，雙手各指屈伸、握捏、對掌活動較好，左腕關節活動度及前臂旋轉活動較好，右前臂旋轉功能較好，雙手感覺恢復良好。

總之，斷腕再植的最終目的是最大限度地恢復手部功能及外觀，顯微外科技術水平及術后康復鍛煉尤為重要。endprint