輸血科質量管理體系的建立與持續改進的效果評價

黃輝等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.102

摘要 輸血在臨床搶救中是非常重要的一種治療手段。輸血質量直接影響著患者救治效果、醫療質量以及醫療事故、糾紛等，因此構建完善且健全的質量管理體系一直都是我院輸血科工作的重中之重。本文對輸血科的質量管理體系以及改進效果進行細致分析，希望能夠為我院輸血科各方面質量的提升提供些許幫助。

關鍵詞 輸血科；質量管理體系；持續改進；效果評價

本報告對我科輸血質量管理體系的建立與持續改進的效果進行評價。

現狀分析

我院輸血科前身為檢驗科血庫。2010年我院著手輸血科規范化建設，結合醫院實際情況，在保證安全用血的情況下，采取循序漸進的措施，逐步完善輸血科的人才建設，提高技術和設備的投入。2010年通過競爭上崗，確定了新的血庫負責人，專人專職，人員相對固定。2011年過渡成立了4人組成的輸血科籌備組，人員固定，同時添置設備、改造硬件設施等，輸血科已具雛形。2012年底醫院正式成立輸血科，形成二級科室獨立建制，成為集儲血、供血、教學與科研為一體的臨床醫技科室，負責全院的臨床用血管理工作。由于我科成立時間短、底子薄，有些條件還比較落后，不能完全滿足臨床的醫療需要，特別是我院被評為三級醫院后，醫院進入快速發展期，醫院的規模越來越大，住院患者越來越多。本院輸血科從2013年一季度開始初步建立和穩步實施輸血科質量管理體系。

問題確立

輸血質量與病歷書寫規范對于保障患者安全、避免醫患糾紛尤為重要。整個輸血過程的管理必須在以院長為主要負責人的臨床用血管理委員會的領導下運行，臨床輸血是臨床醫師、護士和輸血科技術人員三方共同完成的一項治療任務，涉及的環節較多，其中任何環節出現差錯均有可能導致嚴重不良后果。因此，建立規范和健全的輸血工作程序，實現質量管理體系對整個輸血工作的全覆蓋和有效運轉成為輸血管理工作的核心。

目的

評價醫院建立的規范性文件和工作程序的運轉情況，構建一套適用于本院的涵蓋整個輸血病程的規范、合理和可操作性強的程序和規范，并持續改進病歷書寫規范和臨床用血管理質量。

文獻查證

輸血病程記錄是輸血病歷的重要組成部分，包括輸血原因、輸血品種及劑量、不良反應、手術輸血記錄、麻醉輸血記錄及輸血后療效評價，其完整性是反映醫院工作綜合質量的重要指標，明確臨床輸血指征、規范臨床輸血及完整的輸血病程記錄是臨床輸血管理必不可少的環節。輸血病程記錄完整性的不間斷監測和持續改進是醫生規避風險、患者明確輸血事項的有效措施。

解決辦法

在醫院臨床用血管理委員會的指導下，輸血科會同醫務處制定了操作性較強的考核評價標準，并定期組織相關專家對輸血申請單歸檔，對輸血病歷質量進行檢查，并提請分管院長在院周會上進行通報，相關通報掛醫院內網公示。對不符合標準的按醫院病歷質量管理細則進行懲處，對累犯者由醫務處進行誡勉談話。

臨床用血管理補充規定（專項檢查標準）：重大缺陷：①無輸血知情同意書；②無輸血指征，包括輸血適應證無評估記錄（癥狀、體征、Hb、Plt）。

一類缺陷：①單次大量輸血無審批手續；②無輸血記錄，包括輸血療效評價記錄；③無血型報告單；④有不良輸血反應而未及時回報、記錄；⑤輸血前8項檢查（Hb、Hct、Plt、Alt、HbsAg、抗Hcv、抗HIV、梅毒抗體）缺無；⑥輸血未執行雙查雙簽。

二類缺陷：①申請單空項、不規范處≥3項；②申請醫生越權申請、上級醫生未簽字審核。

執行過程

加強臨床用血管理，實現科學、合理地用血。制定單次大量輸血審批制度，嚴格輸血適應證，堅決杜絕輸“人情血”“安慰血”的現象，積極實施成分輸血，將合理、科學用血作為醫院、科室工作質量考核內容之一。

舉辦專業基礎知識培訓班、新技術新業務培訓班，提高輸血技術人員管理水平，指導臨床用血。

開展輸血法律、法規的全員培訓，強化依法用血觀念和科學用血意識。

運用科學管理工具，積極防范臨床輸血糾紛。

人員培訓與考核相結合，每月對臨床醫師合理化用血進行評價；每季度對涵蓋各專業的輸血病歷抽取≥50份歸檔病歷進行專項檢查。

結果驗證

2013年一季度-2016年二季度輸血科用血情況概述：2013年一季度-2016年二季度輸血科用血情況，見圖1～圖3。

成分血輸注率：成分血輸注率2013年一季度99.64%，其余13個季度成分血輸注率均100.00%。

不良記錄事件的發生率變化情況，見表1。

申請單質量：科室成立初期2012年10月-2013年2月底共計674份輸血申請單，存在各種缺陷的312份，合格率53.71%。2016第1季度收到臨床輸血申請單1123人次，實際輸血964人次，申請單有缺陷的共計15人份，合格率98.66%，輸血病歷質量：病歷書寫從無適應證評估、無輸血病程記錄、無療效評價的“三無”狀態到基本符合要求。

結論

涵蓋整個輸血過程的考核評價標準的頒布實施、輔以定期輸血技術培訓講座極大提高了我院臨床用血質量，保障了醫療安全。endprint