烏梅丸臨床應用舉隅

張忠

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.58

摘要 烏梅丸是《傷寒論》厥陰病篇治療寒熱錯雜的方劑，具有清上溫下的作用。臨床上烏梅丸劑量掌握比例難、合方難、辨證更難。馬新童老師對此方運用如神，尤其對烏梅丸的夾雜證處理，以烏梅丸為基礎方根據不同夾雜證，合用不同方劑。筆者深得老師心得，在下肢水腫、口瘡、腰痛3例中得到臨床驗證，效果顯著。

關鍵詞 烏梅丸；寒熱錯雜；劑量比例；合方；處理夾雜

烏梅丸是《傷寒論》中治療厥陰病寒熱錯雜證的經典方劑。方中藥物寒溫并用、斂散皆備、補伐兼施、補泄結合，可清上之熱、溫下之寒、安中之蛔而止痛、止痢，主要用來驅蟲，治療蛔蟲腹痛。當代醫家靈活運用于內外婦兒各科病證。但是，臨床上烏梅丸劑量掌握比例難、合方難、辨證更難。世界中聯青年中醫培養工作委員會第一屆理事會副會長、中醫協會皮科分會理事、深圳頤仁中醫基金會高級顧問馬新童教授一直致力于中醫經典的系統研究與傳承，其中對烏梅丸頗有研究，對烏梅丸辨證準確，尤其對烏梅丸的夾雜證，以烏梅丸為基礎方根據不同夾雜證，合用不同方劑，臨床應用效如桴鼓。筆者師從馬新童教授，深受馬老師學術思想傳承影響，臨床運用烏梅丸往往能夠對寒熱錯雜進行辨證，對夾雜證合方處理，權衡藥量、加減，均得到臨床驗證，頗具效驗，現列舉下肢水腫、口瘡、腰痛3例如下。

病歷資料

例1：患者，男，82歲，就診時間2016年1月4日。患者因下肢水腫就診。前醫用過金匱腎氣丸、防己黃芪湯、烏梅丸原方，微效。刻下見下肢水腫，夜尿頻，每晚5～6次；失眠，夜間2：00易醒；腰酸肢軟，耳鳴，眩暈，心悸，心煩，口干，口渴，喜飲涼水；大便不成形，3次，日，5年；舌淡苔白，脈沉。胃潰瘍史，前列腺增生史。中醫診斷：水腫，厥陰病，上熱下寒。西醫診斷：睡眠障礙，胃潰瘍，前列腺增生。給予烏梅丸合金匱腎氣丸加減。方藥：烏梅30 g，當歸4 g，花椒4g，干姜10 g，黃連3g（后下），黑附子15 g，肉桂3 g（后下）、黃柏6 g，細辛6 g，黨參6 g，熟地黃24 g，山茱萸12 g，山藥12 g，牡丹皮9 g，澤瀉9 g，茯苓9 g。1劑/d，水煎服，2次/d，共7劑。藥后下肢腫、失眠顯著好轉，余癥減輕。效不更方，繼進7劑。后以金匱腎氣丸調理而愈。隨訪1年，未見復發。

例2：患者，女，52歲，就診時間2016年3月12日。患者因反復發作口腔潰瘍2年余就診。因反復發作口瘡經中西治療效果不佳，曾用封髓丹、甘草瀉心湯、烏梅丸原方，微效。現口腔3處潰瘍，伴睡眠差，易醒，夜間醒2～3次；易疲勞，腰痛，偶頭暈，輕微口苦，口干，口渴，胃疼胃脹，胃怕涼，偶有反酸，食欲不佳，下肢怕冷，小便清長；大便1～2次/d、不成形，長期便溏；舌略紅，苔薄黃，脈沉細，胃十二指腸球部潰瘍史。中醫診斷：口瘡，失眠，厥陰病，上熱下寒。西醫診斷：睡眠障礙，胃十二指腸球部潰瘍。給予烏梅丸合潛陽封髓丹加減。方藥：烏梅30 g，當歸4 g，花椒4 g，干姜10 g，黃連3 g（后下），黑附子15 g，肉桂3 g（后下），黃柏9 g，細辛6 g，黨參6 g，砂仁12 g（同煎），炙甘草9 g，龜板9 g（先煎）。1劑，d，水煎服，2次/d，共7劑。藥后口瘡、失眠顯著好轉，余癥減輕。繼進7劑而愈。隨訪0.5年，未見復發。

例3：患者，女，72歲，就診時間2015年12月2日。患者主因腰痛3年，加重2周就診。曾用過金匱腎氣丸、身痛逐瘀湯、獨活寄生湯、烏梅丸原方，微效。現腰痛，下肢抽筋略浮腫，夜尿頻，失眠，記憶力下降，精力差，易疲勞，眩暈，口干，口渴，心悸；大便日4次，不成形；舌紅，苔薄白，脈沉。中醫診斷：腰痛，厥陰病，上熱下寒。西醫診斷：腰椎間盤突出癥，睡眠障礙。給予烏梅丸合備化湯加減，方藥：烏梅30 g，當歸4 g，花椒4 g，干姜10 g，黃連3 g（后下），黑附子15 g，肉桂3 g（后下），黃柏9 g，細辛6 g，黨參6 g，熟地黃9 g，覆盆子9 g，牛膝9 g，茯神15 g，木瓜15 g。1劑/d，水煎服，2次/d，共7劑。藥后腰痛好轉，余癥減輕。繼進7劑。后調整為烏梅丸聯合備化湯做成水丸，繼服2個月，諸癥悉除。觀察半年，未再復發。

討論

劑量比例問題：烏梅丸出自《傷寒論》，原方由烏梅、細辛、干姜、黃連、當歸、附子（炮，去皮）、蜀椒（出汗）、桂枝（去皮）、人參、黃柏等10味藥組成。融苦、辛、酸于一爐，方中烏梅收斂止瀉；黃連、黃柏清上熱；附子、炮姜、桂枝、細辛、蜀椒暖下寒；人參、當歸顧護中州，補益氣血。烏梅丸之所以應用廣泛，在于其寒熱并用、陰陽共調、氣血兼顧、攻補兼施、剛柔相濟，集扶正祛邪于一身，能酸苦泄熱、苦辛通降，又可辛甘通陽、酸甘化陰，可協調脾胃升降，并疏利膽汁于腸，促進消化吸收，調理肝脾、調和肝胃。

臨床應用中較為關鍵之處是劑量比例問題。本人牢記導師馬新童老師的教誨，臨床根據寒熱比例，用藥時需隨證調整方中寒藥與辛熱藥的比例。大凡折量計算時，以整體比例乘以倍數或減半來折。如烏梅丸中當歸、蜀椒各4兩的原方比例是在原方的用量基礎之上乘以1，4兩乘以1為4 g，干姜10兩的折量為10 g，黃連16兩折為16 g，附子、桂枝、黃柏、細辛、人參6兩折為6 g，烏梅300枚折為30 g。馬師嚴格遵守原方比例，在臨床應用中又根據實際變通。如上熱較輕且伴失眠，黃連用量減為3 g，桂枝易為肉桂，化為交泰丸；下寒較重附子用量變為15 g。烏梅丸是治厥陰病寒熱錯雜的方劑，以烏梅丸為基礎方根據不同夾雜合用不同方。如例1在寒熱錯雜的烏梅丸證上又有下肢水腫、夜尿、腰酸、耳鳴的金匱腎氣丸證，就合金匱腎氣丸；烏梅丸和腎氣丸共有附子、桂枝2味藥。如例2虛火上浮致反復發作口瘡，合用潛陽封髓丹；烏梅丸和潛陽封髓丹共有的藥附子、黃柏。如例3，精氣不足，寒濕偏盛合備化湯；烏梅丸和備化湯共有的藥有附子，烏梅丸中用干姜，備化湯中用生姜。endprint

臨床上，注重辨證用藥，上熱下寒證以上熱為主者，見舌紅、苔黃、口苦等，當重用“三黃”以清三焦實熱，佐以少量辛溫之品以溫下或不用，以姜、桂、附、辛，甚加肉桂、吳茱萸溫三陰以散寒邪。其中附子走少陰，且能“通行十二經”，川椒、吳茱萸走厥陰，干姜人中焦太陰，久瀉久利者常用炮姜炭。手足厥冷、身冷甚，用細辛振奮陽氣，從少陰啟發太陽之氣，溫里寒以散表寒。因此當根據病情，是否重用熱藥或寒藥，或不用全，或不用。

合方問題：合方的關鍵是處理夾雜。以烏梅丸為基礎方，根據不同夾雜證，合用不同方劑。如果不用合方，有夾雜仍用原方，療效不佳。所以合方比較關鍵。3例病情不相同，合方也不同。例1合金匱腎氣丸，因此案是合并腎氣虛，不能化氣行水所致。不論是腳氣病、虛勞、痰飲、轉胞所致的小便不利，還是男子消渴所致的小便反多，都是由腎氣虛所致，腎氣所主小便不利是由于腎氣不足、氣化失司，不能溫煦竅道，而使膀胱開合不利，故使小便量少。例2合潛陽封髓丹，治虛火上浮，封髓丹雖僅由黃柏、砂仁和甘草3味藥組成，但卻具調和水火之功。烏梅丸使水火既濟，潛陽封髓丹調和水火，二者合用，治寒熱錯雜，虛火上浮，起到水火既濟、調和水火之功。例3足跗疼痛，病關節不利，筋脈拘急，為“陰專其令”“寒濕合邪”之象。顧植山老師認為，寒濕所致關節腫痛，舌淡苔薄、脈沉濡者，宜用備化湯。筆者辨證組方，屢試不爽，用之療效果如其然，此之謂“證同治亦同，證異治亦異”。

辨證問題：烏梅丸方證的寒熱錯雜表現為既有手足厥冷、畏寒、冷汗出、大便溏瀉等寒證表現，同時又有心中煩躁、目赤、口苦、小便黃等熱證表現。烏梅丸是厥陰病的代表方劑，厥陰病本身是寒熱錯雜、虛實互見、氣血失調等疑難證候的綜合概括，抓住了厥陰病提綱證的六大主癥，即抓住了烏梅丸的使用指征。

烏梅丸既然是厥陰病的方，我們就要緊密結合厥陰來辨證。第326條是厥陰提綱證，第338條是烏梅丸條文。“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止”“傷寒脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜，而復時煩者，此為臟寒，蛔上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔，蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。”第326、第338兩條緊密結合，才能順利辨證。六大主癥中的消渴、久利是核心。

馬師認為，心悸、心煩、易怒或吐酸、打嗝、呃逆都可認為是一種氣上撞心，心中疼熱。典型發病時間是丑時，即夜間2：00，可以是胸痛，可以是吐酸，并不一定是失眠。

有丑寅時發病的典型案例，不典型的也有子丑時、丑寅時發病的。黃煌老師還從患者體形、營養狀況結合精神神經類癥狀入手。只是切入方式的不同。

臨床關鍵是要認證抓機。馬新童老師認為條文要活學活用，不可以機械理解。要重視臨證觀象，寒熱二象都有，有烏梅丸的方證和病機。還有癥、舌、脈，若能一一對應、絲絲入扣，無疑最為理想。但臨證之時病情錯綜復雜，變化難極，此時只能抓住主要的、特征性的癥狀，可舍其舌，亦可舍其脈。我想這也是仲景圣人之旨吧。

對條文要精熟，把條文“化”掉，更是一種超越。正如顧植山教授運用烏梅丸時常“重辨證、抓病機”“重原方而不拘泥”。在運用本方時，只有把握住本方的特點，方能跳出門戶的偏見與執念，不被固定的東西障住。烏梅丸被后世醫家奉為治蛔之專方，要跳出治蛔；當代醫家靈活運用于內外婦兒各科病證，從六經來說，烏梅丸是厥陰方，但要跳出六經；從臟腑來說，要跳出心肝熱、脾腎寒；能跳出，還能進去，能把方與法化掉，而不執一方一法，這才是最高境界。endprint