臀上肌肌皮瓣聯(lián)合負壓引流技術治療骶尾部難治性壓瘡的療效觀察

肖 洋，陳從柏

（天門市第一人民醫(yī)院整形美容外科 湖北 天門 431700）

壓瘡主要繼發(fā)于大面積燒傷、截癱以及昏迷等各種原因造成患者長期臥床的疾病[1]。患者自發(fā)病到完全治愈的時間非常長，從幾周可達半年之久，治療時間長，花費高，患者兼受身體疾病及心里疾病的痛苦，患者及家屬配合程度低，術后復發(fā)率高，給患者及家屬的家庭及社會生活均造成嚴重影響。壓瘡可合并多種自身基礎疾病如感染、貧血、低蛋白、低營養(yǎng)狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂酸堿失衡、微量元素失衡以及心肺疾病等，長期的生理疾病及心理問題均可加重病情，導致局部皮膚及皮下組織長期受壓，局部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，血運差，逐步出現(xiàn)皮膚缺氧、缺血等表現(xiàn)，可發(fā)展至皮膚皮下軟組織甚至肌腱骨組織的潰爛壞死[2]。壓瘡好發(fā)于骶尾部、轉子間粗隆、踝部足跟部等骨性突出部位[3]，傳統(tǒng)的治療方法包括局部清創(chuàng)換藥及局部皮瓣或肌皮瓣轉移修復等，治療時間長，手術并發(fā)癥多，醫(yī)療費用高，術后復發(fā)率高。各種難治性壓瘡以及各種疾病繼發(fā)的創(chuàng)面疾病已經(jīng)成為當今社會醫(yī)療系統(tǒng)的嚴重負擔[4-6]。自從創(chuàng)面封閉負壓引流技術(vacuum sealing drainage technique,VSD)廣泛應用于創(chuàng)傷外科以來,該技術逐漸被應用于壓瘡創(chuàng)面的修復，VSD技術對去除壞死組織、促進肉芽組織生長、減輕創(chuàng)面炎癥反應、減少創(chuàng)面細菌感染有較好的治療效果，其創(chuàng)面修復效果已受肯定[7]。筆者科室采用臀上肌肌皮瓣聯(lián)合創(chuàng)面封閉負壓引流技術治療骶尾部難治性壓瘡，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2012年1月-2017年6月于本院住院的骶尾部難治性壓瘡患者30例為研究對象，遵照隨機雙盲原則，分為實驗組和對照組，每組15例。對照組單純應用臀上動脈肌皮瓣修復骶尾部難治性壓瘡；實驗組應用臀上動脈肌皮瓣聯(lián)合創(chuàng)面封閉負壓引流技術治療骶尾部難治性壓瘡，即肌皮瓣術前應用VSD技術，待創(chuàng)面條件理想后再行手術修復。對照組：男7例，女8例，年齡22～60歲，平均（42.8±12.3）歲，平均壓瘡面積（69.8±21.7）cm2。實驗組：男9例，女6例，年齡23～62歲，平均（41.1±12.9）歲，平均壓瘡面積（71.2±22.8）cm2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：積極治療基礎疾病，加強營養(yǎng)支持治療，糾正貧血、低蛋白、酸堿失衡，補充微量元素，根據(jù)創(chuàng)口分泌物細菌培養(yǎng)結果選取藥敏試驗敏感的抗生素，改善患者圍手術期全身狀況，加強護理；局部行常規(guī)清創(chuàng)換藥, 清除創(chuàng)面大部壞死組織，用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，改善局部血運，增強創(chuàng)面抗感染能力。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 對照組：單純應用臀上動脈肌皮瓣修復。術前常規(guī)應用血管超聲多普勒探測儀尋找臀上動脈皮支穿出點并于皮膚表面做好標記，根據(jù)常規(guī)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小以旋轉點為中心設計皮瓣大小，以臀上動脈淺支穿支血管為蒂穿支皮瓣，皮瓣大小較清創(chuàng)后壓瘡的創(chuàng)面大約10%。先作皮瓣蒂部及上部切口，切口經(jīng)皮膚、皮下組織到達臀大肌，順著肌纖維走向切開臀大肌，尋找臀大肌與臀中肌肌間隙，肌皮瓣由外側向中線掀起直到分離粗大的血管穿支部位，再分離肌皮瓣下側內(nèi)側，處理蒂部時在血管周圍保留少量臀大肌肌纖維；將皮瓣向內(nèi)旋轉，覆蓋骶尾部創(chuàng)面，繼發(fā)缺損創(chuàng)面根據(jù)缺損大小可選擇直接縫合或全厚皮片移植修復，務必消滅死腔，充分止血，術畢皮下放置引流管保持引流通暢預防積血積液；術后嚴密觀察肌皮瓣血運，如發(fā)現(xiàn)肌皮瓣血運差時，及時尋找原因，最常見的原因為縫合過緊導致血管蒂部受壓，一般通過拆除部分縫線肌皮瓣血運即可緩慢恢復。

表1 兩組患者一般情況比較 [xˉ±s, 例(%) ]

1.2.2.2 實驗組：肌皮瓣修復術前應用VSD技術，待創(chuàng)面條件理想后再行手術修復。患者入院后完善相關檢查，如無明顯手術禁忌，盡早安排第1次骶尾部壓瘡創(chuàng)面清創(chuàng)VSD手術，術中常規(guī)清創(chuàng)切除壞死組織，連同周圍瘢痕組織及滑液囊一并切除，必要時要鑿除壓瘡底部的骨隆起部分，如果合并骨質(zhì)變性壞死一并鑿除，清創(chuàng)后雙氧水鹽水稀釋碘伏沖洗傷口，嚴密止血，根據(jù)創(chuàng)面大小選用合適大小VSD材料覆蓋縫合固定外用密封膜覆蓋，連接負壓檢查密封性，筆者科室統(tǒng)一選用由山東威高公司生產(chǎn)提供的產(chǎn)品。術后負壓選擇-100～-200mmHg[8]，7～10d拆除VSD裝置檢查壓瘡創(chuàng)面?zhèn)谏L情況，如果創(chuàng)面條件差，如仍有壞死組織或較多炎性組織等行第2次清創(chuàng)VSD手術，直至創(chuàng)面條件理想。臀上動脈肌皮瓣修復術同對照組。

1.2.3 觀察指標：觀察兩組患者入院至手術日天數(shù)、術后至出院天數(shù)、住院總天數(shù)、術中出血量、治療總費用、術后復發(fā)例數(shù)及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4 療效評價標準：復發(fā)：骶尾部壓瘡此次住院傷口完全愈合后出院1年內(nèi)再次出現(xiàn)骶尾部壓瘡；并發(fā)癥：住院期間術后發(fā)生的傷口不愈合、脂肪液化變性壞死、感染、肌皮瓣壞死等不良反應。

1.2.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 24.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，行t檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較：由表1可知，實驗組患者入院至手術日天數(shù)、術后至出院天數(shù)、住院總天數(shù)及治療總費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組間術中出血量、壓瘡復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 典型病例：某男，50歲，腰椎截癱病人，因“骶骨部皮膚破潰傷口不愈2月”入院。患者因截癱后家屬護理不周出現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅腫脹，逐步出現(xiàn)水皰及皮膚變黑、糜爛、破潰，在當?shù)蒯t(yī)院行換藥、抗感染等治療，效果差，轉入本院進一步治療，術前完善檢查，抗感染治療，傷口常規(guī)清創(chuàng)換藥，糾正低蛋白及低營養(yǎng)狀態(tài)、酸堿失衡，補充微量元素，行傷口分泌物細菌培養(yǎng)，改善一般狀況后行一期骶尾部壓瘡清創(chuàng)VSD技術，二期行臀上肌肌皮瓣轉移修復術，術后回訪恢復良好。見圖1～4。

圖1 一期負壓引流術后

圖2 二期臀上肌肌皮瓣轉移修復術中

圖3 二期術后即刻

圖4 術后2個月回訪

3 討論

美國壓瘡顧問小組在2007年2月將壓瘡定義為：是由于壓力、剪切力和(或)摩擦力造成的皮膚和(或)皮下組織的局限性損傷，而這些損傷通常發(fā)生在骨隆突上[9]。III型及IV型骶尾部壓瘡患者通過保守治療創(chuàng)面難以愈合，大部分需行手術修復治療。臀大肌肌皮瓣在修復骶尾部壓瘡創(chuàng)面的應用非常廣泛，并取得了不錯的治療效果。

壓瘡患者病情復雜，治療困難，患者痛苦大，治療時間非常長，治療費用高，有多次住院治療病史，很多患者還同時合并心理疾病；如何提高手術成功率，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院治療時間，減少醫(yī)療費用，降低復發(fā)率，提高患者及家屬的認識水平，對于醫(yī)務工作者來說仍然是一項艱巨的任務，自從創(chuàng)面負壓引流技術應用于創(chuàng)面修復治療領域后，創(chuàng)面負壓引流技術聯(lián)合手術治療骶尾部壓瘡有了很多的報道，均取得了很好的治療效果。創(chuàng)面負壓引流技術是德國Ulm大學附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院的Fleischmann等[10]于1993年原創(chuàng)，我國學者裘華德等[11]于1994年在國內(nèi)率先引進這一新型引流技術，用于復雜創(chuàng)面的處理。封閉式負壓引流技術是利用聚乙烯醇泡沫填塞機體軟組織缺損創(chuàng)面，主要通過以下幾個方面促進創(chuàng)面愈合：①可隔絕外界微生物入侵：外用密封膜封閉后給予負壓吸引，不僅可隔絕外界微生物入侵，還可保證引流創(chuàng)面滲出液正常流出，保持創(chuàng)面清潔，負壓裝置半透薄膜還可限制氣體通透和水分的蒸發(fā)，減少水分流失，保持創(chuàng)面濕潤和適宜溫度的微環(huán)境，穩(wěn)定濕潤的微環(huán)境可以增強創(chuàng)面上皮再生，活化組織基質(zhì)和激活生長因子，促進創(chuàng)面修復與愈合為組織修復與創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件［12］；②可減輕組織水腫、清除滲出物：組織腫脹使創(chuàng)面微循環(huán)阻力增加，進而影響血流灌注，使組織處于缺血、缺氧的狀況，Bassetto等[13]通過組織學評估方法發(fā)現(xiàn)，應用創(chuàng)面負壓引流技術能夠明顯減輕慢性肢體潰瘍創(chuàng)面的水腫，負壓引流的抽吸作用還可清除創(chuàng)面的壞死組織和部分炎性滲出物；③可縮小創(chuàng)面面積：負壓作用可產(chǎn)生以敷料為中心的向心力，使周圍組織產(chǎn)生宏觀形變，Scherer[14]發(fā)現(xiàn)負壓引流技術治療的創(chuàng)面被拉伸約60%，創(chuàng)面收縮的大小依據(jù)不同組織類型而有所差異，脂肪較多的創(chuàng)面，形變會較大，所產(chǎn)生的皮膚收縮效果就越好；④可促進血流灌注、毛細血管增生：Borgquist等[15]發(fā)現(xiàn)負壓吸引的向心力對創(chuàng)面周圍組織牽拉能夠增大創(chuàng)面下毛細血管管徑，從而增加血流灌注。Bassetto等[13]通過組織學方法發(fā)現(xiàn)負壓引流技術不僅可以使傷口產(chǎn)生大量肉芽組織，同時也會伴隨大量新生血管形成，從而增強了局部血流；⑤可促進肉芽組織生長：負壓引流技術治療產(chǎn)生的局部應力及微形變，引起細胞形狀的變化，激活了力傳導通路，從而促進細胞的增殖和分化，加快新生肉芽組織的形成[16]；⑥清除創(chuàng)面細菌：負壓引流技術對細菌清除作用的說法并不統(tǒng)一，文獻報道不完全一致，目前已證實負壓引流技術能夠有效治療感染性創(chuàng)面，但對細菌的清除作用尚無統(tǒng)一結論，負壓引流技術可能并不是完全通過清除細菌來發(fā)揮其控制感染的作用的，仍需進一步研究。

本次應用臀上肌肌皮瓣聯(lián)合創(chuàng)面負壓引流技術治療骶尾部難治性壓瘡取得了較好的治療效果。根據(jù)穆蘭花等[17]對臀區(qū)穿支、肌皮瓣的解剖學研究，采取臀上肌肌皮瓣轉移修復（臀大肌上部肌皮瓣），選擇臀上動脈的淺支作為血管蒂的臀大肌肌皮瓣，以髂后上棘和股骨大轉子連線為縱軸，中上1/3交點為皮瓣旋轉點，即臀上動脈出梨狀肌上緣處，淺支在梨狀肌與臀中肌間隙穿出后分為數(shù)支分布至臀大肌上半部與臀大肌相應部位皮膚。二期皮瓣修復術前應用創(chuàng)面負壓引流技術改善創(chuàng)面血運、促進肉芽組織生長為二期手術提供良好創(chuàng)基。減少了換藥次數(shù)，縮短了二期手術天數(shù)、住院天數(shù)及治療總費用，減輕了患者痛苦，增強了患者配合治療及戰(zhàn)勝疾病的信心。筆者建議對于一些創(chuàng)面較小的骶尾部壓瘡患者，創(chuàng)面無明顯肌腱、韌帶、骨外露時，可連續(xù)應用創(chuàng)面負壓引流技術。此類患者通常可以痊愈，但需要數(shù)月甚至更長時間治療，費用較高，患者依從性差，二期修復術前應用創(chuàng)面負壓引流技術，創(chuàng)造良好創(chuàng)基尤為重要。但無論多好的醫(yī)療技術都不能解決所有的醫(yī)療難題，預防疾病的發(fā)生才是追本溯源，加強壓瘡患者的宣教，指導患者及家屬離院期間的護理非常重要。

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