腹腔內灌注貝伐珠單抗和氟尿嘧啶治療結直腸癌惡性腹水的臨床研究＊

李 翔

(江西省腫瘤醫院內三科，南昌 330029)

結直腸癌是世界上第3常見腫瘤。在我國，結直腸癌的發病率和死亡率呈逐年增高的趨勢，且晚期結直腸癌所占比例較高。結直腸癌是常見引起惡性腹水的腫瘤之一，統計顯示惡性腹水的腫瘤患者中位生存期約為78d[1]。臨床上常采用腹腔穿刺引流、單純腹腔化療、腹腔注入白介素-2等免疫制劑、利尿、對癥支持治療（血漿、白蛋白）等。但由于惡性腹水生長迅速，常用的抗腫瘤藥物抑制腹水生長的效果不佳，且毒副反應大[2]。因此，尋找新的腹腔灌注藥物聯合化療以便更有效地控制惡性腹水生成有著重要的臨床意義。我科采用不同劑量貝伐珠單抗聯合腹腔化療治療結直腸癌惡性腹水患者，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所有患者均經手術或腸鏡活檢病理診斷為結直腸癌，伴有B超證實的中至大量腹水，腹水脫落細胞學檢查證實為惡性腹水。入組前1個月內未行局部用藥控制腹水，KPS評分≥60分，預計生存期＞2個月。

1.2 一般資料 收集2014年1月1日至2017年5月31日我科診治的45例結直腸癌惡性腹水患者為研究對象，年齡35-73歲，中位年齡58歲，其中男性28例，女性17例；32例為結腸癌，13例為直腸癌。45例患者隨機分為3組，每組15例。對照組（單純5-Fu灌注）：腹腔灌注5-Fu 1.0，2周重復1次。治療1組 （低劑量貝伐珠單抗聯合5-Fu灌注）：腹腔灌注貝伐珠單抗3mg/kg和5-Fu 1.0，2周重復1次。治療2組（高劑量貝伐珠單抗聯合5-Fu灌注）：腹腔灌注貝伐珠單抗5mg/kg和5-Fu 1.0，2周重復1次。3組患者性別、年齡、病理類型、腫瘤轉移情況等差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者在B超定位后行腹腔穿刺置單腔中心靜脈導管，置管后盡可能引流盡腹水，以患者B超證實積液明顯減少為標準。留取腹水標本3ml，1000r/min離心15min，收集上清液置于-20℃冰箱保存待測。治療1組患者給予生理鹽水250ml+貝伐珠單抗3mg/kg，生理鹽水250ml+5-Fu 1.0，腹腔灌注，第1d；治療2組患者給予生理鹽水250ml+貝伐珠單抗5mg/kg，生理鹽水250ml+5-Fu 1.0，腹腔灌注，第1d；對照組患者給予生理鹽水250ml+5-Fu 1.0，之后腹腔灌注生理鹽水250ml，第1d。所有患者在治療前30min給予托烷司瓊5mg靜脈注射預防嘔吐，囑患者每15min緩慢變換體位1次，以利于藥物均勻分布整個腹腔，與腹膜廣泛接觸，發揮最佳療效，每2周用藥1次。詳細記錄用藥后的反應，每周復查血常規、B超，治療結束后復查肝、腎功能，評價療效和毒副反應，6周后留取腹水標本研究使用。所有患者均行常規FOLFOX6方案 (奧沙利鉑85mg/m2d1，亞葉酸鈣400mg/m2d1，5-氟尿嘧啶 400mg/m2靜注 d1、然后2.4g/m2輸注46-48h)全身化療，2周重復1次。6周后評價療效。治療過程中如出現不能耐受的不良反應、疾病進展或患者拒絕時治療終止。

1.4 VEGF的檢測 所有患者均于腹腔灌注前及治療后收集腹水3ml，1000r/min離心15min，收集上清液置于-20℃冰箱保存待測。人VEGF ELISA試劑盒購于北京晶美生物工程有限公司。采用雙抗夾心ELISA法測定腹水的VEGF水平，按試劑盒說明書進行操作。

1.5 療效和不良反應評價 治療前、后行B超檢查，療效評價參照RECIST 1.1標準：完全緩解（CR）為所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常；未完全緩解/穩定（IR/SD）：存在一個或多個非靶病灶和/腫瘤標志物持續高于正常；進展（PD）為非靶病灶客觀進展，或出現一個或多個新病灶。以CR+PR計算有效率 （response rate，RR）， 以CR+PR+SD計算疾病控制率 （disease control rate，DCR）。本研究隨訪截止至2017年8月31日。不良反應按抗癌藥物急性與亞急性毒性表現及分級標準分為0～IV度。

1.6 生活質量 生活質量參照Karnofsky評分（KPS）變化評價，以治療后KPS≥10分為QOL改善，變化＜10分為QOL穩定，減少≥10分為QOL降低。

1.7 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。計量資料比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效 45例患者均完成2個周期以上的治療，對照組、治療1、2組有效率分別為40.0%、80.0%、86.7%，治療1組、治療2組有效率均高于對照組，差異有統計學意義（=5.0，P1=0.025；=7.033，P2=0.008）；治療 1、2 組間有效率無顯著差異（χ2=0.24，P=0.624）。 見表 1。

表1 3組近期臨床療效（例）

2.2 3組治療前、后腹水VEGF水平的比較 治療前VEGF水平3組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3組VEGF水平均較治療前明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），治療 1、2 組下降水平均較對照組明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05），但治療1、2組間差異無統計學意義 （P＞0.05）。 見表 2。

2.3 生活質量 治療1組生活質量改善11例（73.3%），治療2組生活質量改善13例（86.7%），對照組生活質量改善5例（33.3%）。治療1、2組的生活質量改善率均高于對照組，差異均有統計學意義（=4.821，P1=0.028；=8.889，P2=0.003），治療 1、2 組間差異無統計學意義（χ2=0.208，P=0.648）。 見表3。

表2 3組治療前、后腹腔積液中VEGF值（pg/ml）

表3 3組生活質量變化（例）

2.4 不良反應 45例患者均可評價不良反應，無化療相關性死亡發生。貝伐珠單抗的主要不良反應為血壓升高和出血，治療1、2組中高血壓發生率均高于對照組，但差異均無統計學意義（=0.288，P1=0.591；=0.96，P2=0.327）； 治療 2 組僅一例出現鼻腔黏膜出血，未影響治療。所有不良反應見表4。

表4 3組不良反應發生情況比較（例)

3 討論

結直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，腹膜轉移是晚期結直腸癌患者死亡的主要原因之一，存在腹膜轉移的患者往往預后較差，嚴重影響病人的生活質量。

惡性腹水發生為多種因素復雜作用結果，其主要發病機制可歸納為以下幾點[3，4]：⑴漿膜腔內血管通透性增強，大分子物質漏出并聚集于腹腔中，導致大量液體潴留于漿膜腔內；⑵腫瘤細胞阻塞淋巴管，淋巴液回流受阻，液體聚集于膜腔形成腹水；⑶另外內分泌改變也起重要作用，循環血容量減少可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統引起水鈉潴留；⑷其他如低蛋白血癥等進一步加重腹水形成。隨著研究的不斷深入，發現血管通透性增加在漿膜腔積液形成中占非常重要的地位。

1983年，Senger等[5]首次發現血管滲透因子(VPF)。之后，Ferrara等[6]分離純化出血管內皮生長因子(VEGF)，并證實了VEGF就是VPF。血管內皮生長因子(VEGF)通過與其受體VEGFR-1(fit-1)和VEGFR-2(fit-1/KDR)相互作用發揮生物學活性，增加微血管滲透性[7]，刺激各種血管內皮細胞的生長活性，促進腫瘤新生血管生成及血管通透性增高等，是腫瘤浸潤或轉移至腹膜導致惡性腹水形成的重要因素[8-10]。Zebrowski BK等[11]報道了胃癌、直腸癌、卵巢癌患者的腹水中VEGF水平明顯高于肝硬化腹水中的表達；體外試驗采用抗體中和結腸癌腹水中VEGF可以降低臍靜脈通透性，試驗結果提示VEGF可能通過增加血管通透性促進惡性腹水形成。之后其他實驗發現VEGF在惡性胸水中水平明顯高于炎癥疾病導致的胸水，血性胸水中高于非血性胸水，提示腫瘤細胞分泌的VEGF可能同樣參與惡性胸水聚集并誘發血性胸水[12]；鑒于惡性腹水中VEGF濃度較高，通過阻滯VEGF則可以抑制腹水的形成[13]。Luo等[14]首先將VEGF抗體治療小鼠惡性漿膜腔積液獲得成功，有效地阻止了腫瘤細胞分泌大量的VEGF流入腔隙膜內，抑制了腹腔的微脈管的血管滲透性，使得局部積液得到徹底緩解，在一定程度上抑制了癌細胞的生長并延長了瘤負荷小鼠的存活時間。此外，Limin等[15]應用VEGF抑制劑聯合紫杉醇顯著抑制了裸鼠卵巢癌腹腔積液的生成。

貝伐珠單抗（安維汀）是目前已經全球多個國家上市的用于多種腫瘤治療的一種安全有效的人源性單克隆抗VEGF抗體，它通過與VEGF特異性結合，阻止其與受體相互作用，導致腫瘤血管退化、存活的腫瘤血管正常化以及腫瘤新生和再生血管生成抑制等，從而達到持續抑制腫瘤細胞的生長和轉移的治療目的。貝伐珠單抗聯合化療藥物治療晚期結直腸癌，可以提高患者30%的總生存[16]。2004年3月獲得美國FDA的批準上市。根據其理論基礎，國外已有應用貝伐珠單抗治療惡性漿膜腔積液的報道，療效較好，且與治療后VEGF水平的降低值成正比[17]；Imaizumi等[18]應用貝伐珠單抗治療在胃癌來源的惡性腹腔積液瘤模型，控制小鼠腹腔積液作用良好，并可延長荷瘤小鼠的生存期。Numnum等[19]報告靜脈應用貝伐珠單抗（15mg/kg/3周）治療了4例晚期癥狀性腹腔積液的患者，減少了腹腔積液的量和腹腔穿刺次數。Shami K EI等[20]報道了使用貝伐珠單抗（5mg/kg/月）腹腔給藥治療9例難治性腹腔積液患者，腹腔積液完全緩解，觀察均超過2個月不需要重復穿刺。趙輝等[21]報道腹腔內貝伐珠單抗（300mg/2周）聯合腹腔熱灌注化療治療卵巢癌腹腔積液的療效優于單純腹腔熱灌注化療。黃曉娟等[22]應用貝伐珠單抗（5mg/kg/4W）聯合順鉑腹腔灌注治療惡性腹水效果顯著，生活質量明顯改善且安全性好。趙輝、杜楠等[23]應用腹腔內貝伐珠單抗（300mg/1周）聯合腹腔化療治療惡性腹水優于單純腹腔熱灌注化療。通過上述研究可以發現，貝伐珠單抗腹腔給藥治療惡性腹水療效比較顯著，但各研究中貝伐珠單抗的用量并未得到統一。由于貝伐珠單抗價格昂貴，如果較低藥物濃度能獲得可靠的治療效果，將大大減輕患者的經濟負擔，節約醫療資源。

本研究比較不同劑量貝伐珠單抗聯合腹腔化療與單純腹腔化療治療結直腸癌惡性腹水患者的治療效果和不良反應，發現對照組、治療1、2組有效率分別為40.0%、80.0%、86.7%，治療1、2組有效率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療1、2組間有效率無顯著差異 （P＞0.05）。治療1、2組的生活質量改善率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），不良反應方面，治療 1、2 組中高血壓發生率均高于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）；提示貝伐珠單抗在提高療效及改善生活質量方面起到了重要作用，安全性好，并且貝伐珠單抗低劑量組與高劑量組之間療效無顯著差異。本研究還通過檢測腸癌惡性腹水治療前、后VEGF的含量，得知治療1、2組VEGF下降水平均較對照組明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05），而治療1、2組的有效率均高于對照組，進一步證實了VEGF在惡性腹水的形成過程中起到了重要的作用，貝伐珠單抗通過阻滯VEGF，可以減少腹水的形成。

從上述結果可以得出，腹腔內灌注貝伐珠單抗聯合腹腔化療優于單純腹腔化療，并且低劑量貝伐珠單抗的療效與高劑量方案相當，成本更低，值得臨床進一步研究論證。

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