高血壓腦出血早期血壓控制對(duì)患者預(yù)后的影響

萬(wàn)希晨，梁 銳，帥其貴，唐尤佳，高 翔，吳維蒲，徐文華

(江西省九江市第一人民醫(yī)院，九江 332000)

目前關(guān)于對(duì)控制血壓情況與預(yù)后之間的相關(guān)性還存在許多爭(zhēng)議。根據(jù)2014年中國(guó)腦出血診治指南[1]，針對(duì)急性期血壓有160/90mmHg作為參考的降壓目標(biāo)值，但是對(duì)于降壓幅度沒(méi)有明確的指出。目前尚無(wú)明確高血壓病人血壓波動(dòng)調(diào)控參考值報(bào)道。根據(jù)最近一項(xiàng)大樣本中心研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明[2]，腦出血發(fā)病后收縮壓超過(guò)140-150mmHg可使隨后的死亡或生活依賴風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究顯示收縮壓升高同高血壓腦出血患者治療預(yù)后密切相關(guān)，然而高血壓腦出血平均收縮壓降壓幅度對(duì)預(yù)后的影響的相關(guān)報(bào)道并不多見(jiàn)。高血壓腦出血繼發(fā)性損傷的病理改變會(huì)早期發(fā)生，損傷高峰往往在72h，患者的臨床神經(jīng)功能損害的也在這一時(shí)間表現(xiàn)最突出[3]。因此，能夠監(jiān)測(cè)入院3d以內(nèi)的動(dòng)態(tài)血壓變化，可作為預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)。為此，我們就這方面的問(wèn)題及高血壓腦出血預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行了以下研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究共納入2011-2016年頭顱CT檢查確診為高血壓腦出血并行手術(shù)治療87例患者，所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。所有急診入院患者測(cè)量右側(cè)肱動(dòng)脈血壓：包括收縮壓(SBP)，舒張壓 (DBP)。篩選出入院 220mmHg≥收縮壓≥140mmHg的高血壓腦出血患者，排除非高血壓腦出血，原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。所有新入院患者應(yīng)用德國(guó)Eagle 4000型心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，烏拉地爾泵入開(kāi)始時(shí)，5、10、30min監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，達(dá)到目標(biāo)血壓（平均動(dòng)脈壓110mmHg）后每30min測(cè)血壓并根據(jù)情況調(diào)整用藥。動(dòng)態(tài)血壓儀監(jiān)測(cè)入院后的第一個(gè)24h內(nèi)血壓。監(jiān)測(cè)入院3d動(dòng)態(tài)血壓，第2d開(kāi)始每隔1h進(jìn)行1次測(cè)壓，收縮壓予以總和后除以測(cè)壓次數(shù)得到收縮壓平均值，根據(jù)平均收縮壓較術(shù)前水平降低程度分為A、B、C3組，A組為入院3d平均收縮壓降低大于20%，B組為入院3d平均收縮壓降低5%-20%，C組為入院3d平均收縮壓降低小于5%。臨床治療情況，根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(the Glasgow coma scale，GCS)評(píng)估患者情況，早期根據(jù)血壓情況靜脈降壓治療，急診手術(shù)治療。手術(shù)方式統(tǒng)一采用傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，入院血壓均出現(xiàn)高血壓表現(xiàn)，使用硝普鈉或者硝酸甘油微量泵控制性降壓。

1.2 檢測(cè)方法和圖像處理 CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值：75-80Hu；當(dāng)血腫被吸收后顯示為低密度影。通過(guò)CT影像分析，可使用簡(jiǎn)易公式估算血腫的大小：血腫量=0.5×最大面積長(zhǎng)軸(cm)×最大面積短軸(em)×層面數(shù)，掃描層厚1cm。

1.3 預(yù)后判斷方法 根據(jù)日常生活能力量表（ADL），患者ADL評(píng)分分為預(yù)后不佳組及預(yù)后良好組。隨訪手術(shù)治療高血壓腦出血患者30d的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，選用日常生活能力（ADL）評(píng)分：Ⅰ、完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ、部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ、需他人幫助、扶拐可行走；Ⅳ、臥床，但保持意識(shí)清醒；Ⅴ、植物生存；Ⅵ、死亡。病人按臨床預(yù)后情況分為兩組：1、預(yù)后較好組，其ADL評(píng)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，患者恢復(fù)到可行走；2預(yù)后不佳組，其ADL評(píng)分為Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級(jí)，患者不能行走或更嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)計(jì)量資料的描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料的描述采用率，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸模型，采用ROC（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析收縮壓在高血壓出血患者預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值。所有檢驗(yàn)均才用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 資料分析 患者中男58例，女29例，年齡（65.96±10.16）歲，入院后均于出血后12h內(nèi)行急診手術(shù)。 入院時(shí)平均收縮壓（197±21.36）mmHg，吸煙史52.11%，飲酒史41.36%，根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(the glasgow coma scale，GCS)對(duì)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，GCS評(píng)分9-15分71例，3-8分16例，出血部位：內(nèi)囊出血28例，外囊出血37例，丘腦20例，顳葉皮層2例。出血量40-120ml。

2.2 影響高血壓腦出血患者預(yù)后的單因素分析進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，入院3d平均收縮壓變化情況 （χ2=11.92，P=0.004），GCS 評(píng)分 （χ2=27.96，P＜0.001），出血量（χ2=14.39，P＜0.001），與患者預(yù)后相關(guān)，其余年齡、性別、高血壓病程、糖尿病史兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）結(jié)果詳見(jiàn)表1。

2.3 影響高血壓出血預(yù)后的多因素分析 對(duì)篩選出的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，入院3d平均收縮壓控制情況是高血壓出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，入院3d平均收縮壓降低大于20%相對(duì)于平均收縮壓降低5%-20%患者預(yù)后差風(fēng)險(xiǎn)增加126.5%（OR=1.265，95%CI：1.036-2.369，P=0.023）， 入院 3d 平均收縮壓降低小于5%相對(duì)于平均收縮壓降低5%-20%患者預(yù)后變差風(fēng)險(xiǎn)增加138.5%。（OR=1.385，95%CI：1.125-2.487，P=0.019）。 GCS 評(píng)分也是高血壓出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（OR=1.541，95%CI：1.201-2.156，P=0.012）。 出血量與患者預(yù)后相關(guān)，是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，但本研究中血腫量非影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （OR=1.105，95%CI：0.736-2.216，P=0.516）。 A 組位入院 3d 平均收縮壓降低5%-20%，B組位入院3d平均收縮壓降低大于20%，C組位入院3d平均收縮壓降低小于5%。

2.4 入院3d平均收縮壓與高血壓出血預(yù)后之間關(guān)系 采用受試者特征曲線（ROC）分析入院3d平均收縮壓控制情況與高血壓出血患者預(yù)后之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積0.808，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.064，95%CI：0.681-0.934，P＜0.001，入院 3d 平均收縮壓控制情況對(duì)高血壓腦出血患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

表1 影響高血壓腦出血患者預(yù)后的單因素分析

3 討論

高血壓腦出血是常見(jiàn)的腦血管疾病，造成其死亡率高、預(yù)后差的主要原因有腦出血急性期的血腫擴(kuò)大、再出血、腦梗塞等[5，6]，血壓控制大小及幅度是其治療的重點(diǎn)，目前關(guān)于對(duì)入院3d平均收縮壓控制情況與高血壓腦出血預(yù)后之間的相關(guān)性還存在許多爭(zhēng)議，下面對(duì)此問(wèn)題及高血壓腦出血患者預(yù)后相關(guān)因素作以下研究分析。

腦出血急性期的再出血、腦梗塞等是高血壓腦出血造成其死亡率高、預(yù)后差的主要原因，通過(guò)手術(shù)或藥物治療解除腦出血血腫、腦水腫對(duì)大腦的壓迫是目前治療腦出血主要的方法[5，7]，而即使手術(shù)清除血腫入院顱內(nèi)壓力下降，血壓有一定程度的降低，但大多數(shù)仍明顯高于正常水平[8]。血壓升高是高血壓腦出血入院常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，所以影響預(yù)后的關(guān)鍵則在于早期血壓的控制，已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)同。Vemmos KN等[9]研究認(rèn)為患者血壓與腦出血早期死亡率呈“U”型曲線關(guān)系，當(dāng)平均收縮壓在140-180mmHg時(shí)死亡率最低，患者預(yù)后最佳，血壓太高或血壓太低患者的預(yù)后均較差。通過(guò)觀察分析266例高血壓腦出血患者發(fā)病48h內(nèi)的血壓情況同血腫擴(kuò)大的關(guān)系，Leira R等提出血壓升高致血腫擴(kuò)大者，預(yù)后不良[10]。Willmot、Vemmos等[3，11]觀察認(rèn)為24h血壓升高情況和腦水腫的嚴(yán)重程度及急性腦出血的病死率呈正相關(guān)，血壓升高越明顯，水腫越嚴(yán)重，預(yù)后越差，急性期血壓升高是急性腦出血近期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。種種研究報(bào)道表明血壓同高血壓腦出血患者預(yù)后的相關(guān)性聯(lián)系。

根據(jù)本研究中結(jié)果顯示，入院3d平均收縮壓控制降低小于5%時(shí)不能有效的控制血壓在合理水平，收縮壓顯著升高會(huì)明顯增加再出血的機(jī)會(huì)，而且會(huì)增加腦血流量和顱內(nèi)壓，血管周圍腦組織水腫加重，進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓，造成惡性循化，死亡率增加。高血壓引起局部腦血流量下降及繼發(fā)的缺血性損害不利于對(duì)高血壓腦出血缺血性損害的改善，過(guò)高的血壓還會(huì)導(dǎo)致再出血及血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)增加，最后入院預(yù)后死亡率及致殘率上升。

另一方面，本組病例降壓幅度＞20%組預(yù)后極差，提示血壓亦不能下降過(guò)低(＞20%)，會(huì)增加局部腦缺血及腦梗塞機(jī)會(huì)，從而增高了死亡率及致殘率(P＜0.05)。可能跟降壓超過(guò)腦動(dòng)脈調(diào)節(jié)機(jī)制極限時(shí)，導(dǎo)致腦血流量下降，超過(guò)腦細(xì)胞缺血低氧的極限，反而過(guò)度降壓不利于缺血性損害的改善，并有可能導(dǎo)致腦灌注不足導(dǎo)致病情加重或死亡，使血腫周圍的腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧，小到神經(jīng)細(xì)胞壞死、神經(jīng)功能障礙等繼發(fā)性損害，加重了手術(shù)周圍區(qū)域本已缺氧、水腫的腦組織損害，繼發(fā)自由基、鈣超載等一系列缺血性損害相關(guān)連鎖反應(yīng)[12，13]。

高血壓腦出血入院患者適度的降壓幅度既不增加入院再出血，也不致引起局部腦血流量下降及腦梗塞。因此，將入院3d平均收縮壓降低5%-20%將是一個(gè)安全的選擇。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組：中國(guó)腦出血診治指南(2014)[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(6)：435-444.

[2]Zhang Y，Reilly KH，Tong W，et al.Blood pressure and clinical outcome among patients with acute stroke in Inner Mongolia，China[J].J Hypertension，2008，26(7)：1446-1452.

[3]曹英肖，王風(fēng)聚，劉振波，等.腦出血后不同時(shí)間血腫周圍病理及超微結(jié)構(gòu)變化的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(8)：829-831.

[4]第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議：腦血管病的診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-383.

[5]趙玉林，李克明.高血壓腦出血的治療進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥，2006，41(10)：801-803.

[6]王愛(ài)華，鄒南安，崔鋼，等.腦出血CT與預(yù)后的關(guān)系[J].江西醫(yī)藥，2014，49(3)：268-269.

[7]楊杰，袁曉兵，劉慶芳，等.高血壓基底節(jié)區(qū)出血不同手術(shù)方法的治療體會(huì)[J].江西醫(yī)藥，2006，41(11)：834-836.

[8]陳國(guó)永，吳潤(rùn)華，陳學(xué)華，等.手術(shù)治療高血壓腦出血患者再次出血的影響因素[J].江西醫(yī)藥，2017，52(2)：107-109.

[9]Vemmos KN，Tsivgoulis G，Spengos K，et al.U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke[J].J Internal medicine，2004，255(2)：257-265.

[10]Leira R，Davalos A，Silva Y，et al.Early neurologic deterioration in intracerebral hemorrhage：predictors and associated factors[J].Neurology，2004，63(3)：461-467.

[11]Vemmos KN，Spengos K，Tsivgoulis G，et al.Factors influencing acute blood pressure values in stroke subtypes[J].Journal of human hypertension，2004，18(4)：253-259.

[12]Spence JD.New treatment options for hypertension during acute ischemic or hemorrhagic stroke[J].Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine，2007，9(3)：242-246.

[13]Varon J.Diagnosis and management of labile blood pressure during acute cerebrovascular accidents and other hypertensive crises[J].American J Emergency Medicine，2007，25(8)：949-959.