坦索羅辛聯合托特羅定治療雙J輸尿管支架管相關癥狀的探討

張文圣，李勛鋼，鄧新喜

(江西省九江市第一人民醫院泌尿外科，九江 332000)

雙J輸尿管支架管廣泛應用于泌尿外科，輸尿管支架不適是輸尿管支架術后常見并發癥，其相關癥狀：軀體疼痛，尿頻、尿急、尿痛及血尿等不適嚴重影響患者的生活質量。有研究表明其發生率達45%-80%[1]，目前，藥物治療、改良的支架管設計和藥物洗脫支架管常用于緩解輸尿管支架不適，但總體效果仍不滿意[2，3]。本研究采取隨機雙盲對照研究法選擇我院2016年3月-2017年12月期間120例留置雙J管患者，采用坦索羅辛聯合托特羅定藥物干預治療，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年3月至2017年9月間120例患者，均為單側輸尿管結石并腎積水患者，并成功完成輸尿管鏡下鈥激光碎石，術后放置雙J輸尿管支架管。120例患者隨機分成2組。坦索羅辛聯合托特羅定治療組60例，男28例，女32例；平均年齡39歲；左側29例，右側31例；結石平均大小約1.0cm，輸尿管上段結石18例，中段20例，下段22例。單一坦索羅辛治療組60例，男30例，女30例，平均年齡41歲，左側33例，右側27例，結石平均大小約0.9cm，輸尿管上段結石15例，中段18例，下段27例。兩組性別、年齡、性活躍度等組間數據比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均采用cook公司的的聚氨基甲酸酯5/6 F雙J輸尿管支架管。納入標準：患者均為單側留置雙J支架管，既往無留置雙J支架管，術后平均2周拍攝腹部平片確認雙J支架管位置正常，排除較大結石殘留。患者均簽署知情同意書。排除標準：發熱(體溫＞38℃)、腎衰竭、妊娠期及哺乳期、泌尿系腫瘤患者；術前有嚴重泌尿系感染或腎積水、嚴重肝腎功能不全者，術后X線片示輸尿管或膀胱內結石殘留者；治療前存在嚴重下尿路癥狀；既往服用坦洛新及托特羅定有不良反應者、有OAB病史，有膀胱出口梗阻、有尿潴留、神經源性排尿功能障礙、壓力性尿失禁，嚴重婦科感染及婦科腫瘤等。

1.2 治療方法 放置輸尿管支架后，分別給予患者聯合用藥：坦索羅辛0.2mg/d聯合托特羅定4mg/d，連續服用平均15d；單一用藥：坦索羅辛0.2mg/d加安慰劑治療連續應用平均15d，期間有藥物不良反應者，建議停藥。在輸尿管支架放置前(T0)、放置后(T1)、取出前(T2)、取出后(T3)，所有患者均需完成輸尿管支架癥狀問卷評分表（USSQ）[1]。該問卷內容包括下尿路癥狀(尿急、尿頻、尿不盡)，身體一般健康指數(體力活動是否受限、是否干擾正常社交生活等)，軀體疼痛癥狀(疼痛部位、程度及對日常活動及睡眠的影響)，性生活指數(性生活滿意度)、生活質量及其他(服用止痛藥、尿路感染次數、因支架管不適癥狀就診次數)、工作能力情況(如臥床休息時間、減少工作時間)等。

1.3 統計方法 研究對象數據收集是據于Joshi等提出的USSQ[1]，采用SPSS 17．0統計軟件。計量資料組間比較用配對或雙側t檢驗，計數資料采用秩和檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

120例患者均完成研究，其中男性，58例，女性，62例。聯合治療組：男28例，女32例，單一治療組：男30例，女30例，無統計學差異（P=0.36）。患者年齡及身體質量指數（BMI）無統計學差異。患者留置輸尿管支架管時間：聯合治療組(15.2±9.0)d，單一治療組(15.5±8.2)d，無統計學意義（P=0.56）。聯合治療組與單一治療組相比，兩組在輸尿管支架放置前(T0)、放置后(T1)、取出前(T2)、取出后(T3)USSQ中，在改善尿路癥狀、軀體疼痛及日常生活活動方面評分無統計學差異。但在總體健康狀況及性生活能力評分有統計學意義（表1）。盡管無統計學差異，聯合治療組和單一治療組均能改善輸尿管支架不適相關尿路癥狀。術后3個月發生非復雜性尿路感染10例，發熱3例，腎絞痛2例，再次手術1例，延長輸尿管支架管置入時間2例。

表1 患者一般特征數據及T1-T2USSQ評分變化

3 討論

雙J輸尿管支架管是泌尿外科不可缺的重要工具，具有支架及內引流雙重作用，但其引起的相關并發癥嚴重影響了患者的生活質量，不適癥狀包括：軀體疼痛、尿頻、尿急、血尿及排尿困難，是臨床不容忽視的問題[4，5]。Joshi等報告了超過80%的患者出現輸尿管支架管不適，32%的患者有性功能紊亂，58%的患者存在日常生活工作能力減弱[1]。其癥狀的產生與雙J管質量差異、雙J管長度不當、輸尿管運動、輸尿管反流等相關[6-8]。很多研究者尋求諸如改良的支架管設計和藥物洗脫支架管，均未取得滿意效果。有文獻報告采用隨機對照試驗，通過藥物干預對輸尿管支架管相關癥狀影響的研究：坦索羅辛、阿夫唑嗪等a受體阻滯劑效果明顯[9]。本研究采用坦索羅辛聯合托特羅定治療輸尿管支架管不適，其結果表明能明顯改善其不適癥狀，總體健康狀況及性生活能力評分有統計學意義。

已有研究表明，坦索羅辛作為治療LUTS的經典用藥，高選擇性阻斷作用于前列腺、膀胱頸部及尿道的α1腎上腺素受體阻斷劑，使膀胱頸和近段尿道平滑肌松弛，解除痙攣，降低膀胱出口阻力，達到緩解患者腰背疼痛的作用[10]。

以尿頻、尿急和急迫性尿失禁為特征的儲尿期LUTS，是影響患者生活質量的重要因素之一，置入輸尿管支架管后，由于輸尿管支架管刺激膀胱及后尿道，使其敏感性增高，誘發M受體介導的逼尿肌不自主收縮，促進儲尿期LUTS的發生。因此，該治療應該是提高輸尿管支架管患者生活質量的主要措施之一。競爭性M型膽堿受體阻滯劑托特羅定可改善輸尿管支架不適癥狀[11]。其主要阻斷膀胱壁和逼尿肌上的M3受體，同時通過阻斷M2受體，解除β2受體介導的信號傳遞抑制，達到松弛逼尿肌治療目的[12]。然而，在臨床工作中常將兩者聯合使用，兩藥聯合治療是否優于單一藥物治療目前仍存在爭議。國外Shalaby和Tehranchi等，通過一項多中心前瞻性研究表明坦索羅辛聯合托特羅定或者索利那辛治療輸尿管支架管相關癥狀，患者在軀體疼痛和日常生活質量有明顯改善[13，14]。我們的研究采用雙盲隨機對照研究法，其結果表明在改善尿路癥狀、軀體疼痛及日常生活活動方面評分無統計學差異。

我們采用Joshi[1]等首先提出的輸尿管支架癥狀問卷評分表（USSQ），能夠很好的評價患者的相關癥狀。另外Vega Vega等[15]報告了輸尿管支架管癥狀調查問卷，并且USSQ在歐美等國家得到檢驗，具有良好的可信度，但在我國較少應用，本研究應用USSQ工具評估干預措施對輸尿管支架管相關癥狀的作用，探討坦索羅辛聯合托特羅定治療雙J管相關癥狀的效果，同樣具有較高的可信度。

本研究表明，對于短期放置輸尿管支架的患者，坦索羅辛聯合托特羅定治療輸尿管支架不適并不優于坦索羅辛單一治療。盡管兩組均能改善其相關癥狀，但相對于輸尿管支架放置前仍有較重的尿路癥狀、軀體疼痛和較差的生活質量。因此，還需要進一步的研究以改善輸尿管支架不適。

[1]Joshi HB，Newns N，Stainthorpe A，et al.Ureteral stent symptom questionnaire：development and validation of a multidimensional quality of lifemeasure[J].J Urol，2003，169：1060-1064.

[2]Lingeman JE，Preminger GM，Goldfischer ER，et al.Assessing the impact of ureteral stent design on patient comfort[J].J Urol 2009，181：2581-2587.

[3]Krambeck AE，Walsh RS，Denstedt JD，et al.A novel drug eluting ureteral stent：a pospective，randomized，multicenter clinical trial to evaluate the safety and effectiveness of a ketorolacloaded ureteral stent[J].J Urol，2010，83：1037-1042.

[4]Damiano R，Oliva A，Esposito C，et al.Early and late complications of double pigtail ureteral stent[J].Urol Int，2002，69：136-140.

[5]熊軍輝，王共先.輸尿管支架的研究進展[J].江西醫藥，2009，44(2)：171-174.

[6]AI-Kandafi，AI-shaiji TF，Shaaban H，et al．Effects of proximal and distal ends of double-J ureteral stent position on postproeedural sysptoms and qualiity of life：a randomized clinical trial[J].J Endourol，2007，1：698-702．

[7]Davenport K，Kumar V，Collins J，et al．New ureteral stent design does not improve patient quality of life：a randomized，controlled trial[J].J Urol，2011，185：175-178.

[8]王小勇，劉濤，吳石萍，等.金屬導管引導雙導絲法置雙J管在后腹腔鏡輸尿管切開取石術中的應用[J].江西醫藥，2009，44(11)：1084-1085.

[9]Sivalingam S and Monga M.Management of ureteral stent discomfort in contemporary urology practice[J].Urol Pract，14；1：141.

[10]Wang CJ，Huang SW and Chang CH.Effects of tamsulosin on lower urinary tract symptoms due to double-J stent：a prospective study[J].Urol Int，2009，83：66-69.

[11]Park SC，Jung SW，Lee JW，et al.The effects of tolterodine extended release and alfuzosin for the treatment of double-j stentrelated symptoms[J].J Endourol，2009，23：1913-1916.

[12]Kanofsky JK，Nitti VW．Toherodine for treatment of overactive bladder[J].Urol Clin North Am，2006，33：447-453．

[13]Shalaby E，Ahmed AF，Maarouf A，et al.Randomized controlled trial to compare the safety and efficacy of tamsulosin，solifenacin，and combination of both in treatment of double-J stent-related lower urinary symptoms[J].Adv Urol，2013，2013：752382.

[14]Tehranchi A，Rezaei Y，Khalkhali H，et al.Effects of terazosin and tolterodine on ureteral stent related symptoms：a double-blind placebocontrolled randomized clinical trial[J].Int Braz J Urol，2013，39：832-840.

[15]Vega Vega A，Garcia Alonso D，Garcia Alonso CJ，et al．Characterization of urinary tract symptoms and quality of life in paitents with double-pig-tail ureteraled stents[J].Aetas Urol Esp，2007，31：738-742．