公共服務均等化視角下加拿大醫療等待時間損害性分析

徐閑馨 趙明月

摘 要：加拿大的全民公立醫療體系旨在為公民提供全面且高質量的服務，但漫長的等待時間伴隨而生。以公共服務均等化為視角，通過調查數據對等待時間的表現與后果做出分析，并簡要評價。等待時間所產生的一系列損害結果，對醫療服務可及性、公平性以及公民權利產生負面影響。

關鍵詞：公共服務均等化;等待時間;公共醫療;損害性

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2018）36-0197-03

引言

在加拿大憲法中，居民的醫療健康是省級政府應當提供的公共服務。均等化是指居民獲得社會福利的機會平等、本國居民均能享受質量適度的公共服務、通過經濟發展減少機會差別。《加拿大衛生法》中將醫療可及性作為五項原則之一，任何公民都不會由于種族、經濟、身體健康等原因，在接受醫療衛生服務時受到制約。其公立醫療大致上是一個免費公費的醫療體系，除去部分項目與醫藥費用需要患者自理。但是根據2017年弗雷澤研究所的估計，平均每人的醫療開支在4 000加元左右。除去通貨膨脹，過去二十年公民為公共醫療的開銷增長了70%。在高昂的成本費用下，公民所享受的醫療待遇卻是如此堪憂。患者們需要為治療與檢查付出漫長的等待，醫院的儀器設備老舊，診療的技術迫切需要提高，醫生與床位配比緊張。

一、概念界定與由來

（一）背景

由于醫療衛生系統的容納能力有限，且價格機制對醫患雙方行為的調節力較弱，所以當患者的需求多余醫療的供給時會產生等待列表（waiting list），建立等待列表的目的在于不過度供給醫療服務，但與此同時產生了病患的等待時間。

患者首先通過全科醫生的診斷，確定是否轉入專科醫生處接受治療。此外，急診或是患者自我轉診都可以進入上級。經過專科醫生的評估后，一些不需要專門治療的患者會被送回全科醫生處，而其余的患者則會等待選擇性治療，患者會被列入到等待列表中，或者被給予一個未來確定時間去接受相應的治療。不愿意接受漫長等待時間的患者會選擇私人醫療服務以此略過等待期間。

（二）概念界定

本文所采用的“等待時間”的概念引自加拿大CIHI機構的定義，便于同后文各項統計調查指標的一致。2005年，CIASC小組委員會（Comparable Indicators of Access Sub Committee）為聯邦、省、地區部委采用了同一的等待時間測量定義。等待時間測量的開始日期定義是等待健康服務始于預約服務，即服務對象和適當的醫生同意服務，并且患者準備接受服務它。等待時間測量的完成日期定義是等待服務在患者接受服務時結束，或者在一系列治療或服務中提供初始服務，這其中還需要排除患者無法安排接受治療的時間。

二、表現

（一）優先領域

加拿大目前致力于縮短五個優先領域的等待時間，包括癌癥治療、心臟護理、診斷成像、關節置換和視力恢復。根據2017年的報告顯示，加拿大全國等待時間的平均水平依然不容樂觀。全國各省之間等待時間的水平亦有較大差異，呈現出地區非均等化的態勢，發達省份如魁北克、阿爾伯塔省相對較優（見下頁表）。

目前五大優先領域的水平與改革前相比確實有所提升，但是并不排除這樣的提升會使得其他醫療領域的等待時間進一步增長的可能性。以其他醫療領域的犧牲為代價的制度是無法適用于未來解決更多領域的等待時間問題的。

（二）轉診

轉診制度能夠起到提高醫療服務效率，促進醫療資源公平且有效率地分配的正向作用，然而加拿大公共醫療系統存在的問題，卻使其成為謀殺病患的利器。

在社區的衛生醫療部門進行初診，醫生根據患者的具體情況選擇是否轉入上一級專業醫院接受進一步治療。從全科醫生轉到專科醫生的等待時間增至10.2周，相較于1993年增長177%。患者的疾病情況在此轉診的過程中會是難以保持一個穩定的狀態，許多疾病在一定的時間段內會逐漸惡化，甚至是快速惡化耽誤治療的最佳時機。更遑論病患在長時間的等待中承受的精神都焦慮、緊張，生理上的痛苦。在個別案例中，患者因無法等待專業的治療而死亡的，或是由于疾病無法被社區醫生盡早發現，最終釀成終身殘疾的。

（三）急診

病人在漫長的門診等待中難以獲得及時的治療與檢查，所以病人會選擇通過急診的渠道，第一時間得到快速的醫療服務。在一項國際調查中，加拿大的急診使用率是41%，遠超其他國家。在被調查者中，將急診當作普通門診使用的比率也是相對靠前的。

毫無疑問，這一行為使得原本在急診室內真正需要救助的病人無法得到治療，同時也使得急診部門等待時間急劇增長。通常急診室的分診臺會對所接待的病人的需要救治的程度進行分級，只能夠保障90%的緊急程度較高的患者在3—4小時內接受到治療，在專科醫院的部分急診病人甚至需要等待30小時以上。

（四）住院床位

在現行的規定下，患者在門診無須支付診療費用，但是需要支付藥物費用。住院部則可以免除診療、醫藥費用與一起其他費用。患者則會由普通門診部投向住院部，使得原本就非常緊張的醫院床位變得“一床難求”。除去上述兩種情況，部分公民濫用醫療服務，即在不需要診治的情形下選擇進入醫院診治，這也進一步加劇了等待時間漫長的問題。

三、結果

（一）治療效果下降與收入損失

在客觀方面，長時間的等待會導致身體機能惡化甚至是功能障礙。惡化的病情會使得病人接受治療的成效大大降低，并會影響病人所能恢復的健康程度。此外，過長的等待時間會增加術前死亡的可能性和計劃外急診入院的可能性，無法避免的癥狀緩解類藥物攝入會隨等待時間的延長而增加，存在藥物濫用的風險。主觀上，長時間的等待使得患者身體所承受的痛苦與心理上承受的焦慮增加。在針對膝關節置換手術的調查中，91.3%的患者認為患病部位惡化，51.3%的患者表現出整體身體情況的惡化，90%的患者有明顯疼痛感受加劇的痛苦。