臨床藥師參與膝關節置換老年患者的用藥監護

寧桃麗 張云芳 王錦愛

藥學監護（Pharmaceutical care）是醫院藥學實踐中一項全新、也極為重要的內容，是近年來我國醫院藥學領域的熱門話題。藥學監護把醫院藥學重點建立在以患者監護為中心的基礎上，最大程度上提高患者的生活質量[1]。由于機體衰老導致老年人出現多種疾病，多種藥物治療是老年患者的主要用藥特點。老年患者作為一個特殊的人群，用藥數量多，種類復雜，因此是需要特別監護的人群。

1 病例資料

1.1 患者基本情況

患者女性，76歲，60 kg，既往40年前行闌尾切除術，30年前行雙側卵巢囊腫切除術，患心臟病20余年，曾不規律服用復方丹參片，現無明顯癥狀，患者10年前無明顯誘因出現雙膝關節腫痛，活動受限，左膝較重，曾先后就診與當地醫院，給予口服藥物及外敷膏藥等治療，經治療后癥狀有所減輕，此后癥狀時輕時重，1年前患者雙膝關節腫脹、疼痛突然加重，活動受限，行走跛行，遂于2017年3月22日到我院就診，以“雙膝骨性關節炎（急性期）”收入我院骨關節病科。

1.2 體格檢查

體溫（T）：36.4℃，心率（P）：72次/份，呼吸（ R）：18次/分，血壓（BP）：170/70 mmHg，老年女性，神志清，精神不振，查體合作，皮澤正常，眼瞼正常，兩肺呼吸清音，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心音正常，心律齊，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，雙膝部稍微腫脹，左膝較明顯，行走跛行。

1.3 實驗室檢查

實驗室檢查結果見表1。

1.4 臨床診斷

診斷：雙側膝骨性關節炎（急性期），心臟病。

2 主要治療過程與藥學監護點

患者入院后行膝關節置換術，術后給予抗感染、預防血栓等對癥治療后，患者好轉出院。

2.1 臨床藥學監護點1：膝關節置換術后感染的預防

患者入院后行“左膝關節表面置換術 ”，屬于清潔手術，患者入院抗生素皮試結果顯示對頭孢類過敏，醫師認為“該手術較大，一旦感染后果比較嚴重”，預給予克林霉素聯合左氧氟沙星作為術后預防用藥。臨床藥師利用自己的專業特長，提供合理用藥建議：首先根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年）要求[2]，清潔手術部位無污染，通常不需要預防用抗菌藥物，一般骨科手術抗菌藥物選擇第一、二代頭孢菌素，頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可選用克林霉素作為預防用藥，而且葡萄球菌是骨科清潔手術術后急性感染最常見的病菌，因此針對該患者可選用克林霉素氯化鈉注射液預防術后感染。其次，乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液屬于氟喹諾酮類抗菌藥物，該藥為廣譜抗菌藥物。由于左氧氟沙星的耐藥率持續升高，嚴格控制左氧氟沙星作為圍手術期預防用藥，同時左氧氟沙星的預防用藥標準目前尚沒有文獻及指南等的規范和研究[3]。

2.2 臨床藥學監護點2：膝關節置換術后深靜脈血栓的預防

下肢深靜脈血栓（DVT）是人工膝關節置換術后常見并發癥之一，因此，人工膝關節置換術后預防DVT的抗凝治療非常重要[4]。目前臨床上監測血凝狀態的常用指標是PT、APTT、TT、FIB和D-二聚體，其中D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶的作用下水解產生的特異性降解物，對血栓形成性疾病的早期診斷具有重要作用，被廣泛應用于臨床血栓形成及繼發性纖溶的早期監測[5]。因此，接受全膝關節置換術的患者術后都會采用一定措施來預防血栓形成。臨床醫師給予低分子肝素鈣預防靜脈血栓，低分子肝素有自發性出血、血小板減少等不良反應，其中肝素誘導的血小板減少癥為較嚴重不良反應。在患者使用低分子肝素鈣抗凝過程中，要注意監測患者血小板，一旦懷疑為低分子肝素誘導的血小板減少應及時停藥。

2.3 臨床藥學監護點3：非甾體抗炎藥使用的監護

非甾體抗炎藥是治療骨性關節炎常規且經典的藥物，非甾體抗炎藥主要分為非選擇性非甾體抗炎藥及選擇性COX-2抑制劑[6]。非選擇性非甾體抗炎藥會引起諸多不良反應，其中主要是胃腸道損害；特異性COX-2抑制劑在發揮治療作用時，能降低胃腸道不良反應發生率[7]。因此，臨床使用時為減少服用非甾體抗炎藥產生的胃腸道不良反應，口服非甾體抗炎藥的策略有兩個，服用選擇性COX-2抑制劑或服用非選擇性非甾體抗炎藥聯合質子泵抑制劑。因此建議該患者選用塞來昔布膠囊。患者術后出現了惡心、嘔吐癥狀，考慮可能是術后使用鎮痛泵引起的不適，建議患者同時加用質子泵抑制劑奧美拉唑，減少胃腸道不良反應。

2.4 臨床藥學監護點4：藥物不良反應的處理

患者既往無肝臟疾病，入院時，肝功能正常，生化檢查丙氨酸氨基轉移酶（ALT）23.0 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）27.3 U/L，乙肝五項檢查結果均為陰性。手術前1天生化檢查顯示ALT 11.7 U/L，AST 19.5 U/L，醫師給予克林霉素氯化鈉注射液預防術后感染，克林霉素經肝臟代謝，用藥期間，應定期檢查肝、腎功能。ALT與AST是較為敏感的指標，能夠較好的反映肝臟損傷后的功能狀況，對診斷具有重要的參考價值[8]。建議醫師給予患者保肝藥物甘草酸二胺注射液，同時檢測肝功能。由于患者性別、體質各異，因此對藥物的反應存在個體差異，其中老年人發生不良反應的幾率比青壯年高。臨床用藥前詳細詢問患者的過敏史，加強用藥監護。用藥過程中應緩慢滴注，同時密切觀察用藥反應，特別是前30分鐘。如發現異常，應立即停藥，積極采取措施救治患者。

3 出院藥學教育

術后14天，患者病情穩定，生命體征平穩，按時按量服用藥物，擬明日出院。藥師對患者進行出院藥學教育，對患者出院后需要服用藥物的用法、治療目標、監測指標及藥物儲存要求進行說明，并確認患者定期門診復診和隨訪時間。出院帶藥情況見表2。

4 討論

老年患者常伴有多種慢性疾病，導致臨床藥師對患者的用藥決策過程復雜化，在幫助患者合理用藥的過程中，也要對患者的自身健康狀況及生活方式進行教育。多種疾病的合并用藥更容易發生藥物不良反應，而不良反應會被疾病本身所掩蓋，因此在對老年患者進行用藥監護的過程中，除了嚴密觀察患者用藥過程中的反應，也可通過非藥物治療措施，減少患者用藥，簡化用藥方案[9]。

表1 患者在院期間實驗室檢查結果

表2 出院帶藥

[1] 駱麗芳，戴海斌. 我國藥學監護文獻分析[J]. 中國醫院藥學雜志，2017，37（4）：319-321.

[2] 《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組. 抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）[S]. 北京：人民衛生出版社，2015.

[3] 吳柳婷，羅潔麗，黃艷芳，等. 基于賦權逼近理想值排序法的左氧氟沙星預防用藥利用評價[J]. 臨床藥物治療雜志，2017，15（9）：51-55.

[4] 張曉強，高菲菲，王戰朝，等. 膝傷活血靈口服配合低分子肝素鈣皮下注射對全膝關節置換術后隱性失血的影響[J]. 中醫正骨，2014，26（4）：23-25.

[5] 胡延偉. 血漿D-二聚體在下肢深靜脈血栓形成診治過程中監測的臨床意義及分析[D]. 石家莊：河北醫科大學，2015：18-25.

[6] 董宇，李云霞，陳世益. 非甾體抗炎藥在骨性關節炎中的應用[J].上海醫藥，2012，33（15）：5-8.

[7] 嚴旭琳，歐陽穎. 選擇性環氧化酶2抑制劑的不良反應[J]. 藥物不良反應雜志，2012，14（2）：93-97.

[8] 劉穎姝. 急性肝損傷早期診斷指標GSTA1的研究及保肝藥物初篩[D]. 哈爾濱：東北農業大學，2013：2-3.

[9] 張其相. 藥師在基本藥物政策執行中的作用及實踐[J]. 中國衛生標準管理，2016，7（10）：127-129.