青島：長護(hù)險的多贏模式

劉硯青

基本醫(yī)保要解決的是“病有所醫(yī)”，長護(hù)險則側(cè)重于“病有所護(hù)”

截至2016年年底，中國60歲以上老年人口已達(dá)2.3億，其中有4000萬是生活不能自理的失能、失智老人。

為解決由此帶來的日益突出的社會化照料問題，緩解失能人群所面臨的“醫(yī)院不能養(yǎng)、養(yǎng)老院不能醫(yī)”的兩難困境，2016年7月，人社部在全國選擇15個城市啟動了長期護(hù)理保險（以下簡稱長護(hù)險）制度試點，探索建立以社會互助共濟(jì)方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。

實際上，作為試點城市之一，青島市早在2012年便開始在全國率先探索建立長護(hù)險制度，從醫(yī)保資金中劃撥一部分成立長期護(hù)理基金，為參保人提供醫(yī)藥護(hù)理相關(guān)費用的報銷及補貼。

“青島從2003年開始推出了家庭病床、社區(qū)醫(yī)生上門提供醫(yī)保診療服務(wù)等一系列針對老年人的養(yǎng)護(hù)制度。2012年的長護(hù)險制度其實是把我們過去那些制度整合在一起，在醫(yī)保框架下建立起來的新型護(hù)理制度。”青島市社保局局長劉衛(wèi)國告訴《瞭望東方周刊》。

2015年起，青島的城鄉(xiāng)居民及失智老人相繼被納入長護(hù)險的保障范圍。長護(hù)險在青島已實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，全市已有近5萬名失能、失智人員享受到保障，累計支出護(hù)理基金14億元。

讓失能失智人群“病有所護(hù)”

基本醫(yī)保要解決的是“病有所醫(yī)”，長護(hù)險則側(cè)重于“病有所護(hù)”。

青島醫(yī)保政策規(guī)定，失能參保人可以申請在定點護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理或申請居家接受醫(yī)療護(hù)理照料，通過專業(yè)審核后，即可享受長護(hù)險提供的相關(guān)報銷及補貼。

青島市民楊明（化名）89歲的老母親因病臥床多年，大小便失禁、生活完全不能自理。一年前，86歲的老父親又因膀胱癌病情加重不得不插起尿管，也臥床不起。

老兩口的日常生活由楊明等四個兒女輪流負(fù)責(zé)。父親每個月都需更換尿管，兩位老人日常也會有不適出現(xiàn)，隨時都有就醫(yī)的需要，常常需要四個兒女齊上陣，給他們造成了很大負(fù)擔(dān)。

有了長護(hù)險之后，楊明一家人的生活狀態(tài)有了極大改善。街道的鄉(xiāng)醫(yī)每周至少會登門兩次，給老人送藥、輸液，提供基本診療，到了該換尿管的時候，街道護(hù)理站的護(hù)士也會定時上門更換。在老人感到身體不適或遇到特殊情況時，這些醫(yī)護(hù)人員能做到隨叫隨到。

“長護(hù)險不僅解決了老人平時的看病和護(hù)理問題，還大幅減輕了家里的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”楊明說，以前父母每月花銷約四五百元，現(xiàn)在每人每年只需300元就能得到全年照護(hù)。

2017年1月1日，青島市又在全國率先試點，將重度失智老人也納入了長護(hù)險的保障范圍。只要年滿60周歲、經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合報銷條件的青島市失智老人，在與政府合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的失智專區(qū)接受照護(hù)服務(wù)期間，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費均可享受長護(hù)險的權(quán)益。

在定點服務(wù)機(jī)構(gòu)青島中康頤養(yǎng)護(hù)理院的失智專區(qū)，一整層樓共1000多個床位專供失智老人。院方給他們每人佩戴了智能腕帶，實時監(jiān)測他們的活動。此外，這層樓的安全設(shè)計也與其他樓層不同：不僅裝有常規(guī)的攝像頭，還設(shè)置了紅外探測器，每當(dāng)有老人走出活動范圍，系統(tǒng)后臺就會發(fā)出提示；為防止老人走失，這層樓的電梯只能通過專門的IC卡啟動。

失智老人在這里還可以享受特別的訓(xùn)練項目和心理輔導(dǎo)，如語言能力、平衡能力、生活自理能力等多項康復(fù)訓(xùn)練，而通過唱歌、畫畫、算術(shù)、聊天等方式，還可以延緩老人的病情發(fā)展。有些老人在經(jīng)過長期藥物治療、心理疏導(dǎo)以及精神慰藉后，甚至可以與人交流。

錢從哪里來

新建一種報銷補償制度，首先要解決“錢從哪里來”的問題。青島給出的辦法是：通過優(yōu)化醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)，從醫(yī)保基金中按照一定比例劃撥作為護(hù)理保險基金，獨立建賬，單獨監(jiān)管。

本刊記者從青島市社保局了解到，青島在2012年從職工基本醫(yī)保歷年結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)20%共19.8億元作為長護(hù)險制度的啟動和支持基金，而每一年的護(hù)理基金則按職工個人賬戶計入基數(shù)的0.5%從醫(yī)保基金劃入。

2015年1月，隨著醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，長護(hù)險的保障范圍從城鎮(zhèn)職工惠及到城鄉(xiāng)居民，實現(xiàn)了青島參保人群全覆蓋。城鄉(xiāng)居民的護(hù)理基金是按當(dāng)年基本醫(yī)保籌資總額的10%劃入。

“青島長護(hù)險每年共可籌集資金約9億元，其中職工護(hù)理基金年約6億元，居民護(hù)理基金年約3億元。”劉衛(wèi)國告訴本刊記者。

為最大程度給失能患者提供保障，青島長護(hù)險沒有年齡限制和起付線，只要經(jīng)專業(yè)評估確定符合條件，就可享受職工報銷90%、居民報銷60%～80%的報銷比例，且上不封頂。

在青島的11個失智專區(qū)試點，有近200名失智老人享受到了專業(yè)照護(hù)，平均個人生活照料費的負(fù)擔(dān)降低了600元～1000元。

長護(hù)險制度不僅為失能失智人群的家庭減輕了照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也讓青島市醫(yī)保基金的使用效率大為提高。

劉衛(wèi)國介紹，青島五年來累計支付的14億元護(hù)理基金總共購買了2100多萬個床日的護(hù)理服務(wù)，而同樣的資金只能購買二三級醫(yī)院140多萬天的住院服務(wù)。

政企合作與雙贏

青島社保局合作發(fā)展處副處長李浩對《瞭望東方周刊》說，青島長護(hù)險之所以可以收到如今的成效，在很大程度上得益于將項目交給商業(yè)保險公司經(jīng)辦。

2015年8月，青島市政府對長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)公開招標(biāo)，中國人民健康保險公司（以下簡稱人保健康）中標(biāo)，遵循收支平衡、保本微利的原則，具體負(fù)責(zé)資金的費用核算與支付管理。

人保健康青島分公司社會保險部副總經(jīng)理石剛告訴《瞭望東方周刊》，人保健康經(jīng)辦青島長護(hù)險的思路是“結(jié)余返還、風(fēng)險調(diào)節(jié)”：如果長護(hù)險當(dāng)年實現(xiàn)結(jié)余，扣除約定成本后的結(jié)余部分將劃回醫(yī)保基金；若出現(xiàn)虧損，合同約定上限額度內(nèi)由保險公司自行承擔(dān)，超出部分次年調(diào)整政策予以解決。endprint

得益于準(zhǔn)確的測算，青島長護(hù)險制度執(zhí)行以來，人保健康在這個項目上從未虧損。

“在這個政企合作的項目中，商業(yè)保險公司的參與很好地彌補了社保機(jī)構(gòu)人員不足、管理手段落后等短板，積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，實現(xiàn)了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。”李浩告訴本刊記者。

在人保健康的運營下，長護(hù)險在申請、審核、服務(wù)等環(huán)節(jié)均實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化和信息化。例如，通過引入醫(yī)療護(hù)理App，護(hù)理機(jī)構(gòu)能錄入和上傳長期護(hù)理險申請人的各項信息與查體視頻，社保經(jīng)辦部門則利用系統(tǒng)平臺實時完成業(yè)務(wù)受理與審核。

調(diào)動社會資源參與護(hù)理服務(wù)

與長護(hù)險制度配套推進(jìn)的，還有照護(hù)服務(wù)。青島市采用了政府購買服務(wù)的方式來提供。符合要求的社會機(jī)構(gòu)為參保人提供相關(guān)的服務(wù)，而費用則由長護(hù)基金劃撥結(jié)算。

為滿足不同家庭的照護(hù)需求，青島社保局為失能人群設(shè)計了專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)四種護(hù)理服務(wù)模式，分別解決參保人在機(jī)構(gòu)、家庭享受照護(hù)服務(wù)的不同需求。

針對上述四種護(hù)理服務(wù)模式，護(hù)理保險資金對護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的定額包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為：專護(hù)每天170元/人、院護(hù)每天65元/人、家護(hù)每天50元/人、巡護(hù)每年800～1600元/人。

兩年前，一場嚴(yán)重的腦出血給50歲的徐方（化名）留下了嚴(yán)重的后遺癥。他不僅失去了語言能力和行動能力，連咀嚼吞咽這樣的基本動作都難以完成。2017年8月，王寧成為他的護(hù)理員，每隔兩三天就上門為徐方提供打針、換藥、更換鼻飼管等醫(yī)療照護(hù)工作，并輔導(dǎo)他進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，幫助他恢復(fù)四肢力量。兩個月不到，徐方就可以撐著扶手在屋里慢慢行走。如今，他不但可以使用電視遙控器，還能通過寫字與人交流。

言林博組客診所負(fù)責(zé)為徐方所在的社區(qū)提供護(hù)理服務(wù)。其負(fù)責(zé)人李相東給《瞭望東方周刊》算了一筆賬：青島社保局為徐方所享受的家庭式護(hù)理服務(wù)每次給診所的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是50元，他本人無需再繳納任何護(hù)理服務(wù)費；身為職工醫(yī)保參保人，徐方每個月可以由長護(hù)險報銷90%的目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費，因此他每月僅需負(fù)擔(dān)10%的醫(yī)療費，在50元左右。

而針對失智人群，也有三種服務(wù)模式，分別是長期照護(hù)、日間照護(hù)和短期照護(hù)。只要年滿60周歲、經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合報銷條件的青島市失智老人，其在定點的失智專區(qū)接受照護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費均可報銷，參保職工報銷90%、城鄉(xiāng)居民報銷60%～80%，上不封頂。

“長護(hù)險推出之前，老百姓擔(dān)心照護(hù)機(jī)構(gòu)收費高，不敢去；民營企業(yè)則擔(dān)心建好了照護(hù)設(shè)施沒人來，不敢開。現(xiàn)在有了政策，這項服務(wù)終于可以落地了。”中康頤養(yǎng)運營院長菊巒告訴《瞭望東方周刊》。

由于失能人群的身體情況大多較為穩(wěn)定，藥物花費很低，照顧他們的成本主要是護(hù)理員的工資，因此目前來看，大部分照護(hù)機(jī)構(gòu)可以實現(xiàn)微利。這激發(fā)了民營機(jī)構(gòu)參與長護(hù)服務(wù)的熱情。

2017年5月開業(yè)后，不到半年時間，中康頤養(yǎng)就已經(jīng)收治了400多位老人。2018年年初，這家機(jī)構(gòu)還拿到了失智專區(qū)資格，開始為失智老人提供照護(hù)。

劉衛(wèi)國介紹說，長護(hù)險推出5年來，青島市護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)展到638家，其中占比95%的民營機(jī)構(gòu)承擔(dān)了98%的業(yè)務(wù)量，成為護(hù)理服務(wù)的絕對主體。endprint