克拉霉素四聯(lián)方案對(duì)一線方案根除失敗的幽門螺桿菌的再根除效果評(píng)估

郭紹敏

摘 要：目的 評(píng)價(jià)含克拉霉素四聯(lián)方案治療的一線方案失敗后Hp根除效果。方法 擇取2016年3月～2017年3月收集的32例接受Hp根除OABM方案和31例接受OAMF方案失敗的患者進(jìn)入本研究，均給予奧美拉唑20 mg，阿莫西林1 g、次枸櫞酸鉍鉀240 mg和克拉霉素500 mg，bid，療程14 d。治療8 周后14C-尿素呼氣試驗(yàn)評(píng)估Hp根除情況。結(jié)果 共61例患者完成研究，二線方案根除率OABM組和OAMF組分別為84.37%和77.41%；PP根除率分別為87.09%和82.75%；同時(shí)累積根除率為80.95%和85.00%。11.11%患者有副作用。結(jié)論 根除率>80%和很低的不良反應(yīng)發(fā)生率含克拉霉素四聯(lián)方案可作為一線方案失敗后的二線方案。

關(guān)鍵詞：幽門螺桿菌；根除；克拉霉素；二線方案

中圖分類號(hào)：R573 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.044

文章編號(hào)：1006-1959（2018）02-0121-03

Abstract：Objective To evaluate the first-line treatment of clarithromycin containing quadruple therapy after failure of Hp eradication effect. Methods From March 2016 to March 2017，32 patients who received HP eradication OABM regimen and 31 patients who failed OAMF regimen were selected to enter the study.All patients were given omeprazole 20 mg，1 g of amoxicillin，240 mg of bismuth potassium citrate and 500 mg of clarithromycin， bid for 14 d.The HP eradication was evaluated by 14C-urea breath test after 8 weeks of treatment.Results 61 patients completed the study.The eradication rates of the second line regimen in OABM group and OAMF group were 84.37% and 77.41 respectively.The eradication rates of PP were 87.09% and 82.75，respectively.At the same time，the cumulative eradication rate was 80.95% and 85.00%.11.11% patients had side effects.Conclusion The tetralogy of clarithromycin combined with eradication rate>80% and very low adverse reaction rate can be used as a second line regimen after the failure of the first-line regimen.

Key words：Helicobacter pylori；Eradication；Clarithromycin；Second line scheme

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感染與消化性潰瘍、胃癌和胃淋巴瘤的關(guān)系密切。趙進(jìn)報(bào)道人群Hp感染率為47.86%，男性高于女性[1]。研究顯示一線方案根除失敗率為20%，需要采用二線方案[2]。Maastricht IV 共識(shí)推薦在低克拉霉素耐藥地區(qū)以克拉霉素三聯(lián)方案或含鉍劑的四聯(lián)方案作為一線治療方案，如治療失敗推薦含鉍劑方案或含左氧氟沙星的三聯(lián)方案；而高耐藥地區(qū)推薦含鉍劑的四聯(lián)方案或不含鉍劑的四聯(lián)方案作為一線方案，如根除失敗推薦含左氧氟沙星的三聯(lián)方案[3]。我國屬于Hp高感染率國家，PPI加兩種抗生素的三聯(lián)療法是多數(shù)指南推薦一線治療方法。臨床常用抗生素包括甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林，但Hp耐藥率正逐年上升， 而PPI三聯(lián)療法根除失敗的主要原因是Hp的耐藥性。國內(nèi)克拉霉素耐藥率為 13.5%～29.17%[4]。本研究在于評(píng)價(jià)一線方案根除失敗后的二線方案根除Hp的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 擇取2016年3月～2017年3月納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的63例Hp陽性的患者接受二線方案；其中32例患者納入研究前接受了奧美拉唑/雷貝拉唑+阿莫西林+甲硝唑+次枸櫞酸鉍bid×14 d（OABM）方案或奧美拉唑/雷貝拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮+次枸櫞酸鉍bid×14 d（OAMF）方案。本次根據(jù)納入研究前接受的根除方案分為OABM組和OAMF組。其中32例為OABM組，男17例，女15例，年齡62～71歲，平均年齡（67.48±3.23）歲，病程3個(gè)月～20年，平均病程（7.41±4.22）年，體重53～71 kg，平均體重（65.51±4.32）kg，胃腸道出血史1例，NSAIDs服用史1例，吸煙史2例。31例為OAMF組，男19例，女12例，年齡60～73歲，平均年齡（69.51±3.09）歲，病程6個(gè)月～21年，平均病程（7.82±5.10）年，體重51～70 kg，平均體重（63.23±4.10）kg，NSAIDs服用史1例，吸煙史2例。兩組患者基線數(shù)據(jù)無差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均在一線根除治療結(jié)束8周后經(jīng)14C呼氣試驗(yàn)證實(shí)根除失敗。endprint

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2008《第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告（2007·廬山）》診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷：任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp感染；②科研診斷：細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項(xiàng)陽性。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合《消化系統(tǒng)疾病》幽門螺桿菌（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)；②一線根除治療結(jié)束8周后經(jīng)14C呼氣試驗(yàn)證實(shí)根除失敗；③年齡≥60歲； ④所有患者對(duì)服藥過程中可能出現(xiàn)的副作用、根除失敗等情況了解并參與此項(xiàng)研究；⑤患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①<18歲；②有明顯肝、心、肺或腎臟疾病；③妊娠婦女；④哺乳期婦女；⑤惡性腫瘤患者；⑥胃部手術(shù)史；⑦凝血疾病；⑧對(duì)方案中藥物過敏；⑨<8周內(nèi)使用了PPI或抗生素。退出標(biāo)準(zhǔn)：①不按照規(guī)定實(shí)施干預(yù)措施導(dǎo)致無法判定療效。②資料不全無法判定療效及安全性。③嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥難以繼續(xù)治療。④使用其他影響療效的藥物。

1.4方法 二線方案：奧美拉唑（廠家：輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司；批號(hào)：H20074063；規(guī)格：20 mg）20 mg+阿莫西林（廠家：先聲藥業(yè)有限公司；批號(hào)：H20140077；規(guī)格：0.25 g）1 g+克拉霉素（廠家：遼源市百康藥業(yè)有限責(zé)任公司；批號(hào)：H20120012；規(guī)格：0.5 g）500 mg和次枸櫞酸鉍（廠家：麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠；批號(hào)：H10900084；規(guī)格0.3 mg ）240 mg bid×14 d方案（OABC）×14 d 。調(diào)查表記錄有無上消化道出血史、吸煙、藥物史，特別是非甾體類藥。記錄每日有無副作用。研究結(jié)束時(shí)隨訪有無治療副作用及強(qiáng)度、依從性。副作用嚴(yán)重程度分為：無、輕度（不影響日常生活）、中度（部分影響日常生活）和重度（不能進(jìn)行正常日常生活）。依從性分為優(yōu)秀（口服≥90%的處方藥）、良好（口服80%～90%的處方藥）和不佳（口服<80%的處方藥）。

1.5臨床觀察指標(biāo) 藥物治療結(jié)束后8周復(fù)查14C呼氣試驗(yàn)確定Hp根除率、副作用。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用？字2進(jìn)行檢驗(yàn) ，當(dāng)P<0.05時(shí)，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 共有510例Hp感染患者接受OABM或OAMF根除方案，其中63例根除失敗的患者納入本研究，見表1。共有61例患者完成研究， 排除1例OABM組患者未行UBT檢測(cè)，1例OAMF組患者因嚴(yán)重口中金屬味和惡心而中斷治療。

2.2 Hp根除率 根據(jù)意向性治療分析（intention to treat，ITT） ，OABM組根除率為27例（84.37%），OAMF組為24例（77.41%）（P=0.756），完成治療分析（Per-protocol，pp）根除率兩組分別為27例（87.09%）和 24例（82.75%）（P=0.638）。OABC方案的累積根除率依據(jù)ITT 和PP分析分別為80.95% 和85.00%。

2.3副作用 7例患者（11.11%）有治療相關(guān)副作用發(fā)生，其中伴腹瀉腹脹、疲乏嗜睡、厭食、頭痛患者2例（3.17%），金屬味口感3例（4.76%），上腹痛、惡心嘔吐2例（3.17%）； 輕度5例（7.94%），中度1例（1.59%），1例（1.59%）OABF組患者因嚴(yán)重的口中金屬味和惡心而中斷治療。

3討論

理想的Hp二線根除方案的PP根除率應(yīng)不低于80%同時(shí)嚴(yán)重副作用發(fā)生率應(yīng)低于5%[5]。本研究根除率超過80%，累積根除率可達(dá)85%。副作用發(fā)生率為11.11%，重度比例為1.59%。良好的治療依從性達(dá)98.3%。Hp根除的二線方案必須依據(jù)當(dāng)?shù)乜股啬退幥闆r和一線根除方案來選擇，含硝基咪唑類的四聯(lián)方案作為一線方案克拉霉素的四聯(lián)方案就應(yīng)作為二線方案，反之亦然。Minakari[6-7]等報(bào)道220例OABM方案失敗的患者進(jìn)入OABC或OBAzOf（Of： ofloxacin，氧氟沙星）方案根除率分別為74.7% 和86.7%。呂永銘[8]等報(bào)道含克拉霉素的方案有效率、清除率和不良反應(yīng)發(fā)生率分別為86. 79%、84.91%和7.55%，不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、頭暈、腹瀉。張旭[9]報(bào)道含克拉霉素的14 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案的Hp的ITT根除率和PP根除率分別達(dá)到88.2%和92.4%。

較多研究支持克拉霉素替代甲硝唑作為Hp根除失敗后的替代治療藥物。Gisbert[5]報(bào)道根除率為85%，采用含克拉霉素的三聯(lián)方案作為二線方案。含克拉霉素的三聯(lián)方案證實(shí)根除效果不佳，本研究采用含克拉霉素的四聯(lián)方案作為二線方案。含呋喃唑酮的四聯(lián)方案在國內(nèi)指南中推薦為一線方案且根除結(jié)果理想。但對(duì)呋喃唑酮方案根除失敗情況下，二線方案選擇的研究是不足的。

綜上所述，含克拉霉素四聯(lián)療法的根除率>80%、依從性良好和不良反應(yīng)低，是值得臨床推薦的二線方案。

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收稿日期：2017-6-16；修回日期：2017-7-15

編輯/高章利endprint