小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺治療感染性休克的臨床療效及安全性分析*

黎曉強，蔡方宙，童瑜

（廣東省高州市人民醫(yī)院 內(nèi)科ICU，廣東 高州 525200）

作為重癥監(jiān)護室常見致死因素之一的感染性休克，其致死率高達40%，由于現(xiàn)實生活中的醫(yī)療條件有限，普通醫(yī)院及診室也經(jīng)常見到感染性休克患者，但由于治療經(jīng)驗及儀器設備支持方面的不足導致患者預后較差[1]。目前臨床常用藥物為多巴胺等血管活性藥物，但是多巴胺在提高血壓的同時對臟器血供的維持效果欠佳，往往導致血管痙攣的副作用出現(xiàn)，進而導致重要臟器的灌注減少，最終導致臟器衰竭并威脅患者生命[2]，因此，探索既能保證良好血壓同時又不以減少臟器血液供應為代價的新型血管活性藥物成為臨床工作者亟待解決的問題，為進一步研究并確認小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺在感染性休克方面的治療效果，現(xiàn)選取本院2014年5月‐2017年2月內(nèi)科ICU收治的感染性休克患者149例為研究對象，并將治療結果進行臨床對比，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月‐2017年2月本院內(nèi)科收治感染性休克患者149例為研究對象，按入院先后順序將其分為研究組和對照組，其中，研究組液體復蘇后泵入小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺，對照組液體復蘇后泵入多巴胺。入院標準：年齡大于18歲者；感染性休克癥狀符合《2008國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》者。排除標準：妊娠期或哺乳期婦女；急性冠脈綜合征者；慢性心衰者；心源性休克者；雷諾現(xiàn)象或血管痙攣體質(zhì)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準后實施；患者及其家屬均知情同意。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有入選患者在感染性休克搶救早期均行廣譜抗生素的治療、氧療（必要時機械通氣）等綜合性治療。在感染性休克前6 h內(nèi)遵循《2008國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》進行液體復蘇，確保患者中心靜脈壓達到8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。對照組在進行液體復蘇即補充循環(huán)血容量同時泵入多巴胺，用量從3 μg/ （kg·min）開始，逐漸增加。研究組在進行液體復蘇同時泵入小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺，血管加壓素維持在0.03 u/min持續(xù)泵入，多巴胺用法同對照組。兩組患者平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）≥65 mmHg，達到目標后逐漸減少多巴胺泵入量，并以最小多巴胺用量維持MAP≥65 mmHg。

1.3 觀察指標

對比觀察兩組患者應用血管活性藥物前（T0）及用藥 6 h（T6）、12 h（T12）、24 h（T24）、48 h（T48）和72 h（T72）時心率（heart rate, HR）、血壓（blood pressure, BP）、尿量和血乳酸含量，并計算乳酸清除率；記錄分析兩組患者用藥期間不良反應（皮膚蒼白、室性心律失常和水腫）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；多組計量資料組間比較采用方差分析；等級資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效相關指標比較

兩組休克患者急救良好，關于應用血管活性 藥 物 前 及 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h心 率（HR）、血壓（BP）、尿量、血乳酸含量以及乳酸清除率，兩組患者組內(nèi)T0～T12時間點心率、血壓和尿量比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者組間T6～T72時間點心率、血壓和尿量比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者組內(nèi)T0～T12時間點血乳酸含量比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者組間T6～T48時間點血乳酸含量比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者組內(nèi)T0～T72時間點乳酸清除率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者組間T6～T48時間點乳酸清除率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

研究組患者在用藥期間皮膚蒼白及水腫發(fā)生率為16.44%（12/73）及9.59%（7/73），均低于對照組患者的32.89%（25/76）及21.05%（16/76）（χ2=5.402，3.749；P=0.020，0.043）； 研 究 組患者在用藥期間室性心律失常發(fā)生率為6.85%（5/73），略低于對照組患者的7.89%（6/76）（χ2=0.060；P=0.807）。

表2 兩組患者臨床療效相關指標比較 （±s）

表2 兩組患者臨床療效相關指標比較 （±s）

組別 例數(shù) HR/次 SBP/mmHg 尿量/L 血乳酸含量/(IU/L) 乳酸清除率/(mmol/L)研究組 73 T0 155.4±13.4 79.6±7.7 0.46±0.19 5.25±1.07 19.3±4.6 T6 126.2±6.5 93.4±8.2 0.67±0.45 4.09±0.94 32.5±5.2 T12 111.5±7.8 102.1±11.5 1.05±0.69 3.21±0.73 41.3±6.7 T24 105.8±8.9 108.3±14.2 1.31±0.79 2.95±0.81 47.1±7.5 T48 113.1±9.7 107.9±13.4 1.27±0.92 3.02±0.87 51.4±8.9 T72 112.7±9.4 109.2±12.7 1.21±0.83 3.12±0.91 56.8±9.2 F值 12.045 10.203 4.012 3.298 7.458 P值 0.000 0.000 0.007 0.016 0.000對照組 76 T0 157.3±12.1 75.1±8.2 0.35±0.15 5.12±1.36 21.4±5.2 T6 139.2±9.6 81.1±9.6 0.52±0.21 4.78±1.15 25.7±6.1 T12 126.4±7.2 86.3±11.7 0.92±0.46 4.24±1.08 28.9±6.6 T24 119.7±6.3 92.3±13.9 1.17±0.56 3.85±0.97 35.2±7.3 T48 129.4±4.2 90.6±14.5 1.13±0.54 3.95±1.03 39.8±8.2 T72 130.6±5.1 93.2±13.6 1.11±0.51 3.63±0.92 42.1±9.7 F值 8.206 6.227 2.984 2.014 5.342 P值 0.000 0.001 0.019 0.026 0.008

3 討論

感染性休克的病例在逐漸增多，患病人群中絕大多數(shù)均存在外傷史。感染性休克由于其血壓偏低導致腦、腎等終末臟器血供不足出現(xiàn)臟器衰竭，進而威脅患者生命，目前來講，臨床上應用最多的是多巴胺進行休克搶救，多巴胺的作用是維持大動脈的血液供應，但卻容易導致臟器血管的收縮痙攣，影響臟器的血液供應，導致休克的二次損傷[3]。為了提高感染性休克的搶救療效，臨床工作者一直在尋找合適的藥物配伍既能有效維持患者的循環(huán)血量，又可以保證終端臟器的血液供應，為進一步確認并研究小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺在感染性休克方面的臨床效果，進行本研究的臨床試驗。

感染性休克的具體發(fā)病機制是血管異常擴張導致休克，具體原因目前認為包括多種機制，具體為質(zhì)子泵（proton pump, K-ATP）通道的激活以及舒張因子一氧化氮（nitric oxide, NO）的大量釋放，導致機體血管處于長時間的擴張狀態(tài)無法恢復，目前，單純的液體復蘇即補充血容量，但并非針對性的有效治療方案[4]。在臨床療效方面，小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺方案相比單純多巴胺方案優(yōu)勢顯著，前者可有效地維持血壓、降低心率、增加尿量并降低血乳酸含量。血管升壓素可有效增加腎臟灌流量，具體為腎臟皮質(zhì)血流量，增加腎小球濾過率，并且促進心房鈉尿肽的釋放，進一步提升尿量[5]。感染性休克造成高乳酸血癥的具體機制是微循環(huán)的缺血、缺氧，高乳酸血癥可破壞機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，打破機體氧代謝的平衡，導致組織缺血缺氧加重[6]。使用血管加壓素可使動靜脈短路血管收縮發(fā)生幾率降低，使用血管加壓素可使動靜脈短路血管收縮發(fā)生幾率降低，同時減少乳酸鐵含量，進而緩解內(nèi)臟缺血缺氧癥狀；此外，血管升壓素可改善肝臟血供，肝功的改善可有效降低乳酸的濃度。

在患者安全性方面，小劑量血管升壓素聯(lián)合多巴胺相比單純多巴胺治療不良反應較少。結合感染性休克的發(fā)病機制以及多巴胺、血管升壓素升壓的具體原理，分析如下：多巴胺由于其對α受體的收縮作用，加重表皮血管痙攣，尤其是注射部位，可導致末梢循環(huán)缺血缺氧嚴重，皮膚蒼白[7]，而小劑量血管加壓素的使用極大地降低了多巴胺的使用量，間接地減輕了皮膚蒼白的嚴重性以及由此帶來的局部滲透性增加及水腫[8]。在室性心律失常方面，主要原因是多巴胺對心臟的心率影響不大，置心律失常作用不大[9-10]。

綜上所述，在感染性休克治療方面，小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺相比單純多巴胺方案，血壓恢復較好且較快，臟器血供恢復效果較好，不良反應發(fā)生率較低，優(yōu)勢明顯，其作為新的治療手段在臨床中值得廣泛推廣。

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