腔內激光手術對下肢靜脈曲張患者靜脈瓣膜功能的影響

丁峰

（河南省洛陽市新區人民醫院 外一科，河南 洛陽 471023）

下肢靜脈曲張（lower extremity varicosity,LEV）是外科常見的一種血管性疾病，據報道，約有15%男性及25%女性存在下肢靜脈功能障礙[1]。下肢深靜脈瓣膜功能不全是LEV發生的主要原因[2]。對LEV的治療，以往主要采用大隱靜脈高位結扎聯合抽剝術治療，其效果確切，但也存在創傷大、恢復慢以及切口較多等不足。最近幾年，國內開始將靜脈腔內激光應用于LEV的治療，其效果優于傳統手術[3]。但腔內激光手術對下肢靜脈曲張患者靜脈瓣膜功能影響如何，目前較少有文獻報道。為此，本研究對23例LEV患者采用腔內激光手術治療，檢測其靜脈瓣膜功能治療前后的變化，并與傳統手術治療的23例LEV患者對比，以了解腔內激光手術對LEV患者靜脈瓣膜功能的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2014年5月‐2017年4月在本院外科接受腔內激光手術治療的LEV患者46例，其均為淺靜脈曲張，深靜脈血流通暢，且均經彩超證實為LEV。采用隨機數字表法將46例患者分為腔內激光組和傳統組，每組患者各23例。腔內激光組患者，男9例，女14例；年齡25～79（55.3±3.2）歲；病程1～28（l2.5±0.8）年；患肢：左下肢11例、右下肢10例和雙下肢2例；臨床-病因-病理-生理解剖（clinical, etiological anatomical, pathophysiological, CEAP）臨床分級：C24例、C39例、C47例、C52例和C61例。傳統組患者，男10例，女13例；年齡24～80（55.1±3.3）歲；病程1～29（l2.7±0.9） 年；患肢：左下肢11例、右下肢11 例和雙下肢1例；CEAP臨床分級：C23例、C38例、C48例、C52 例和C62例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統組 患者行L1-2腰椎間隙舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉，麻醉成功后，在腹股溝韌帶下緣1.5 cm與平大腿內側交匯處行一長約3 cm的縱行切口，充分暴露大隱靜脈主干及其分支，找到股靜脈，在離其0.5 cm處離斷大隱靜脈，在近端結扎，大隱靜脈分支均離斷結扎；將剝脫器自大隱靜脈主干插入遠端，待無法前伸時作一切口，分離靜脈，在剝脫器前端結扎，離斷靜脈，緩慢抽剝；對曲張成團者可局部行小切口，剝離曲張靜脈（一般需分段抽剝，小腿處靜脈可逆行抽剝）；術后用彈力繃帶加壓包止血2、3 d，隨后改用彈力襪，給予抗生素治療3 d，同時應用腸溶阿司匹林口服以預防深靜脈血栓形成。

1.2.2 腔內激光組 采用硬膜外麻醉，成功后在腹股溝韌帶下緣1.5 cm處作一與腹股溝韌帶平行的切口，長約2 cm，高位結扎大隱靜脈；在內踝部處大隱靜脈主干作一標記并用l8 G套管針穿刺，退針芯置入超滑導絲，沿導絲導入導管至大腿上段，退導絲，插入激光光纖，接通激光閉合系統，將患者患肢抬高，排出腔內血液（激光功率：小腿10 W，大腿為12 W，每一脈沖時間為1 s、間隔l s，在發射激光同時將光纖緩慢后撤，后撤速度約為3～5 mm/s,至穿刺處取出）；助手同時沿大隱靜脈走向加壓，使靜脈管腔閉合；對曲張大隱靜脈屬支，可用套管針多點穿刺發射激光。對管腔內徑1.2 cm以上靜脈反復激光治療3、4次；有小潰瘍者則行底部及周圍曲張淺靜脈結扎或切除，大潰瘍者行植皮術；對嚴重曲張且迂曲成團者則行小切口切除。術后用彈力繃帶加壓包扎止血3 d，隨后改用彈力襪，給予抗生素治療3 d，同時應用低分子肝素鈣5 000 u，1次/12 h，以預防深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標

根據參考文獻資料[4]，采用超聲對下肢靜脈瓣膜功能進行檢測，獲得反流持續時間（valve closure time, VCT）和峰值流速（maximum velocity,Vmax），當 VCT＞0.5 s且 Vmax＞10 cm/s時可診斷為下肢靜脈瓣膜功能不全。

瓣膜功能改善效果判斷：術后6個月復查彩超，若瓣膜反流消失提示瓣膜功能恢復正常；若VCT、Vmax減小提示瓣膜功能改善；若VCT、Vmax增大提示瓣膜功能不全加重；若VCT、Vmax不是同步增多或減小則不能判斷瓣膜功能是否改 善。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析。符合正態性分布且方差齊性的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組計量資料比較采用方差分析，其中兩兩數據比較采用SNK-q檢驗。計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后6個月時的VCT、Vmax變化情況比較

兩組患者術前VCT、Vmax值比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后6個月時VCT值均明顯低于同組患者術前水平（P＜0.05）；術后6個月時，腔內激光組患者VCT值明顯低于傳統組患者（P＜0.05）；兩組患者術后6個月時Vmax值均明顯高于同組患者術前水平（P＜0.05）；術后6個月時，腔內激光組患者Vmax值明顯高于傳統組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前、術后6個月時的VCT、Vmax變化情況比較 （±s）

表1 兩組患者術前、術后6個月時的VCT、Vmax變化情況比較 （±s）

注：1）與同組患者術前比較，P ＜0.05；2）與傳統組患者術后6個月時比較，P ＜0.05。

組別 例數 VCT/s Vmax/(cm/s)術前 術后6個月 術前 術后6個月傳統組 23 3.71±1.85 2.39±1.601） 32.64±6.36 35.71±8.051）腔內激光組 23 3.74±1.80 1.21±0.941）2） 32.70±6.71 42.08±8.161）2）

2.2 兩組患者術后6個月時深靜脈瓣膜功能改善情況比較

術后6個月時，兩組患者深靜脈瓣膜功能改善率、無法判斷率及功能不全加重率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；腔內激光組患者反流消失率為47.83%（11/23），明顯高于傳統組患者的17.39%（4/23）（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后6個月時深靜脈瓣膜功能改善情況比較 例（%）

3 討論

LEV的早期可用抗血管滲出及消腫藥治療，結合使用彈力襪能改善癥狀，但最終仍需手術治療。傳統手術主要采用大隱靜脈高位結扎聯合抽剝術治療，但手術過程復雜、切口多、創傷大且術后有嚴重瘢痕形成，使一些患者難以接受[5]。近年來，微創理念在外科各領域得到廣泛推廣，在國外，大量研究者開始選擇LEV的微創療法。目前常用的微創療法有電凝、射頻以及超聲引導的硬化注射療法以及小切口點狀抽剝等[6]。微創手術治療療效確切、手術安全、術后恢復快、并發癥少、不會遺留瘢痕、微創且美容優勢突出。1998年楊廣林等[7]采用腔內激光治療LEV,取得了滿意效果。腔內激光治療是利用激光的熱能和組織的激光效應來損傷靜脈壁，促進血液凝固，使血管收縮，終致纖維化而永久閉塞靜脈[8]。由于半導體激光具有最小穿透性及損失性，使得腔內激光手術具備創傷小、術后恢復快、不會留下明顯疤痕且并發癥少等傳統手術無法比擬的優勢[9]，因此近年來被廣泛的推廣。

LEV癥狀較重患者常伴有下肢深靜脈瓣膜功能不全，深靜脈瓣膜在血柱重力影響下失去單向開放功能，引起瓣膜反流，股淺靜脈第1對瓣膜對逆向壓力的抵抗力強，增加了大隱靜脈管內壓力，損壞交通靜脈瓣膜功能，造成深靜脈瓣膜功能進一步降低[10]。傳統手術不能準確把握瓣膜松緊度，易致血液反流或回流障礙[11]。

腔內激光治療既能有效閉合大隱靜脈主干，還能克服傳統抽剝術創傷大、恢復慢等不足，另外還能閉合交通靜脈，改善交通靜脈瓣膜功能，促進小腿區淤血回流，增加營養供應；對隱靜脈迂曲或靜脈竇形成者，可分段處理，必要時可切小口輔助處理[12]。

本研究結果顯示，兩組患者術前VCT、Vmax值比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后6個月時VCT值均明顯低于同組患者術前水平（P＜0.05）；術后6個月時，腔內激光組患者VCT值明顯低于傳統組患者（P＜0.05）；兩組患者術后6個月時Vmax值均明顯高于同組患者術前水平（P＜0.05）；術后6個月時，腔內激光組患者Vmax值明顯高于傳統組患者（P＜0.05）；腔內激光組患者反流消失率明顯高于傳統組患者（P＜0.05）。以上結果證實腔內激光手術治療LEV能有效改善患者的靜脈瓣膜功能，但其對遠期靜脈瓣功能影響如何,尚需擴大樣本且延長隨訪時間來加以證實。

綜上所述，腔內激光治療LEV,能較好的改善患者近期深靜脈瓣膜功能，能有效降低LEV患者下肢血液反流，利于術后康復。

[1]林弘月, 陳凌云, 蔡志宏, 等. 下肢靜脈曲張治療的國內研究現狀[J]. 長治醫學院學報, 2013, 27(4): 314-317.

[2]陳千益, 費哲為, 陳大偉, 等. 激光腔內閉合聯合高位結扎與大隱靜脈高位結扎剝脫術治療下肢靜脈曲張的療效比較[J].中國血管外科雜志(電子版), 2013, 5(3): 170-173.

[3]張周周, 羅文軍. 下肢靜脈曲張的激光治療[J]. 中外醫學研究,2011, 9(12): 120-121.

[4]Zygmunt JA. Duplex ultrasound for chronic venous insufficiency[J].J Invasive Cardiol, 2014, 26(11): E149-E155.

[5]孫鵬飛, 穆向明, 胥青. 激光閉塞聯合旋切術治療下肢靜脈曲張53例分析[J]. 中國實用外科雜志, 2011, 31(8): 712-713.

[6]葉志東, 樊雪強, 陳潔, 等. 下肢靜脈曲張治療的現狀及存在的問題[J]. 臨床誤診誤治, 2014, 27(3): 73-76.

[7]楊廣林, 黃晟, 樊強, 等. 腔內激光聯合高位結扎治療原發性下肢靜脈曲張術后抗凝與否的隨機對照研究[J]. 中國激光醫學雜志, 2014, 23(2): 74-77.

[8]許少鴻, 萬恒, 林智琪. 下肢靜脈曲張的聯合微創治療[J]. 中國普通外科雜志, 2013, 22(12): 1655-1658.

[9]何濤, 屈碧輝, 胡敏, 等. 腔內激光灼閉術、靜脈旋切術、傳統剝前術治療老年下肢靜脈曲張的對比[J]. 中國老年學雜志,2013, 33(22): 5539-5541.

[10]趙軍, 董國祥, 李選. 下肢靜脈曲張與深靜脈瓣膜功能不全關系探討[J]. 中國現代醫學雜志, 2001, 11(11): 28-29, 118-119.

[11]趙為國, 戴曉江, 吳良平, 等. 激光治療下肢靜脈曲張術后復發的原因分析及再手術治療[J]. 微創醫學, 2009, 4(5):471- 473.

[12]劉錦新, 韓偉, 韋昭懿, 等. 腔內激光與傳統手術治療下肢靜脈曲張的并發癥和復發率Meta分析[J]. 廣西醫學, 2012,34(1): 62-66.