內鏡下食管靜脈曲張套扎術后早期再出血的危險因素分析

蘇有盛，吳封

（1.廣東省肇慶市第一人民醫院 消化內科，廣東 肇慶 526400；2.廣東省深圳市羅湖人民醫院 消化內科，廣東 深圳 518001）

食管靜脈曲張（esophageal varices, EV）是肝硬化常見伴隨癥狀，發病率可達59%。食管靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding,EVB）是極為兇險的并發癥，首次出血病死率達48%～62%，是肝硬化最嚴重的并發癥[1-2]。內鏡下食管靜脈曲張套扎術（endoscopic variceal ligation,EVL）是作為預防和治療EVB的有效辦法之一。由于EVL的手術特點以及患者全身狀況，術后早期出血時有發生，且再出血的出血量大，止血困難，再出血的死亡率高達64%以上[3]。大量研究表明，EVL術后二次出血的發生率達20%左右[4]。但目前針對EVL術后二次出血危險因素尚無確切的研究結果。本研究收集2013年6月‐2017年5月接受EVL手術患者252例，通過統計患者EVL術后早期出血情況及臨床資料，運用非條件Logistic多元回歸分析，擬找出EVL術后早期再出血的影響因素，為預防EVL術后早期再出血提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月‐2017年5月在本院確診為肝硬化食管胃底靜脈曲張，手術方式為內鏡下食管靜脈曲張套扎術患者252例為研究對象，其中，男156例，女96例；年齡（47.62±13.88）歲。

1.2 方法

收集上述患者臨床資料，包括患者年齡、性別、肝功能Child-Pugh分級、食管靜脈曲張內鏡Grade分級、APTT、有無紅色征、有無進食硬質食物史及食管靜脈曲張數量，并將所有資料輸入計算機，進行統計學分析。

1.3 診斷評估標準

1.3.1 再出血判斷依據 早期再出血判斷標準：EVL術后24 h起至術后2周內的再發嘔血、出現黑便或經胃管抽出血液，并且實驗室檢查血紅蛋白（hemoglobin, HGB）、紅細胞壓積（hematocrit,HCT）呈進行性下降；或者其他臨床證據表明術后出血者。

1.3.2 肝功能Child-Pugh分級標準 根據患者臨床生化指標（肝性腦病、腹水、總膽紅素、白蛋白以及凝血酶原時間延長情況）的不同狀態，分為3個層次，由低到高分別記為1～3分；評分后將5項分數相加，總和分數5～15分；依據總分高低，將患者肝功能進行分級，分級標準為：Child-Pugh A級（5、6分）；Child-Pugh B級（7～9分）；Child-Pugh C級：≥10分。

1.3.3 食管靜脈曲張內鏡Grade分級標準 根據患者內鏡下檢查所示，將患者食管靜脈曲張程度分為3級，具體如下：內鏡下所示食管靜脈曲張呈直線或略有迂曲，并且無食管靜脈曲張紅色征為輕度；內鏡下所示食管靜脈曲張呈直線或略有迂曲，并且存在食管靜脈曲張紅色征，或者食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，并且無食管靜脈曲張紅色征為中度；內鏡下所示食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，并且存在食管靜脈曲張紅色征，或者食管靜脈曲張呈串珠狀、結節狀或瘤狀為重度。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析，對于危險因素采用非條件Logistic多元回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EVL術后早期再出血率

252例行EVL術患者有24例發生術后早期再出血，EVL術后早期再出血率為9.52%。

2.2 EVL術后早期再出血危險因素非條件Logistic多元回歸分析

結果顯示，患者Grade分級（OR=0.024）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）（OR=0.718）、 有 無紅色征（OR=3.297）、進食硬質食物（OR=2.583）和食管靜脈曲張數量（OR=13.115）均為EVL術后早期再出血的危險因素，見表1。

表1 EVL術后早期再出血危險因素非條件Logistic多元回歸分析

3 討論

3.1 EVL術后早期再出血發生率

以往研究表明，食管靜脈曲張患者行EVL術后5天內再出血發生率在9%～19%[5]，本研究EVL術后再出血發生率為9.52%，處于較低水平。

3.2 患者肝功能Child-Pugh分級、APTT與EVL術后早期再出血的關系

既往關于EVL術后早期再出血的相關危險因素研究較多，但均未形成定論，有學者認為EVL術患者肝功能Child-Pugh分級的嚴重程度與術后早期再出血呈正相關，其中肝功能Child-Pugh分級C級是EVL術后早期再出血的重要影響因素[6-8]。研究認為，嚴重的肝功能障礙，可導致患者的APTT延長，從而使EVL術后血栓形成時間延長，容易造成術后早期再出血[9]。同時，也有研究認為患者肝功能Child-Pugh分級與EVL術后早期再出血關系不大[10]。本研究結果顯示，患者肝功能Child-Pugh分級并不是EVL術后早期再出血危險因素，而患者APTT對患者EVL術后早期再出血影響更為明顯，這有可能是因為盡管患者肝功能分級較嚴重，但是真正影響術后早期再出血的真正原因是患者APTT。

3.3 患者食管靜脈曲張Grade分級、食管靜脈曲張數量與EVL術后早期再出血的關系

以往研究表明，食管曲張靜脈Grade分級是EVL術后早期再出血的危險因素，同時也有研究證實食管靜脈曲張數量也與EVL術后早期再出血密切相關[11]。本研究發現，食管靜脈曲張Grade分級和食管靜脈曲張數量均是EVL術后早期再出血的危險因素，這可能是因為患者食管曲張靜脈Grade分級越嚴重，食管靜脈曲張數量也越高，導致的術中套扎靜脈數量也越多，發生術后再出血的風險也就越大。

3.4 紅色征與EVL術后早期再出血的關系

食管靜脈紅色征代表該區域的曲張靜脈壁菲薄，以往研究也證實了這一點，血管壁變薄可直接反應出血管內壓力增高，當血管壓力超過管壁彈性極限時，血管將會破裂而發生大出血[12]，本研究結果與之類似。

3.5 進食硬質食物與EVL術后早期再出血的關系

有研究表明，EVL術后飲食是引起再出血的重要原因，EVL術后初期，食管被套扎的靜脈結痂尚未形成或不牢固，當硬質食物經過時，粗糙的食物表面往往會導致結痂脫落，引起套扎靜脈再出血。

綜上所述，筆者通過回顧性分析252例EVL術后患者早期再出血情況，分析患者基本資料，發現，Grade分級高、APTT時間長、紅色征陽性、進食硬質食物以及食管靜脈曲張數量多是患者的早期再出血的危險因素。因此，在今后的臨床工作中應囑患者進食流質松軟食物，嚴格掌握EVL手術的適應證和禁忌證；針對存在APTT時間延長的患者，應加強其術前準備工作，以減少EVL術后再出血的發生率。

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