重癥監護室低心排出量綜合征患者采取亞低溫處理聯合血液凈化治療的臨床效果研究

邱合信，邢疆波

（河南省省立醫院 重癥醫學科，河南 鄭州 450000）

低心排出量綜合征（low cardiac output syndrome, LCOS）是重癥加強護理病房（intensive care unit, ICU）心臟手術患者常見且嚴重的并發癥，臨床發生率約20%[1]，LCOS也是導致患者死亡的高危因素，術后及時糾正氧供失衡，并采取血液凈化清除炎性遞質和毒性物質是降低患者死亡率的關鍵措施。本次研究基于以上背景，對亞低溫聯合血液凈化治療LCOS的效果進行了探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年3月‐2017年4月收治的138例低心排出量綜合征患者為研究對象，以簡單隨機法將其分為對照組和聯合組，每組患者各69 例。對照組患者，男37例，女32例；年齡31～76歲，中位年齡52.17歲。聯合組患者，男38 例，女31例；年齡32～77歲，中位年齡53.21歲。本院醫學倫理委員會對此研究已認證通過；兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入和排除標準：①入選患者均符合《心臟外科手術技巧》[2]中所述的全身麻醉體外循環下心臟手術適應證，均為心臟瓣膜病患者，符合LCOS指征，且體溫調節功能正常；②排除合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和體溫調節機制異常者；③ 入選患者治療前均與本院簽署《療效研究觀察知情同意書》。

1.2 方法

兩組患者均采取德國貝朗血液凈化系統進行治療，治療模式為連續靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration, CVVH），置換液采用改良Port配方，前稀釋無抗凝和生理鹽水沖管法，置換液量控制在35～45 ml/（kg·h），血流量180～220 ml/min，持續24 h。對照組患者在CVVH過程中對血濾機進行加溫，保持患者肛溫在36.0～37.3℃；聯合組患者采取血濾機亞低溫處理，分為誘導期、維持期和復溫期3個階段，誘導期輸注4℃的0.9%氯化鈉溶液，30 ml/kg，降溫速度0.5～1.0℃/h，5 h內將肛溫降至33℃；維持期以冰毯降低體溫，肛溫維持33℃，持續24 h；復溫期停用冰毯，自然復溫。

1.3 觀察指標

血液凈化72 h后觀察如下指標：①急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation II, APACHE II）[3]，理論總分 71 分，分值越高表示病死風險越高；②多器官功能不全評分（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）[4]，理論總分20分，分值越高表示死亡風險越高；③ 心指數（cardiac index, CI）；④氧攝取率（oxygen extraction ratio, ERO2）；⑤患者留置ICU時間；⑥ 并發癥發生情況和死亡情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；中位年齡采用非參數秩和檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者 APACHE II、MODS、CI、ERO2和留置ICU時間比較

聯合組患者APACHE II、MODS和留置ICU時間均低于對照組患者（P＜0.05）；聯合組患者心指數（CI）、氧攝取率（ERO2）均高于對照組患者（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況和死亡情況比較

聯合組患者并發癥發生率、死亡率分別為14.49%（10/69）、2.90%（2/69），均低于對照組患者的43.48%（30/69）、13.04%（9/69）；兩組患者并發癥發生率、死亡率比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組患者APACHE II、MODS、CI、ERO2和留置ICU時間比較 （±s）

表1 兩組患者APACHE II、MODS、CI、ERO2和留置ICU時間比較 （±s）

組別 例數 APACHE II/分 MODS/分 CI/[L/(min·m2)]ERO2/% 留置ICU時間/d對照組 69 68.02±7.98 8.64±2.36 2.29±0.31 19.60±0.35 11.23±1.47聯合組 69 47.26±7.74 6.23±1.77 3.30±0.40 31.38±0.52 6.34±1.26 t值 15.512 6.786 16.578 156.109 20.980 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者并發癥發生情況和死亡情況比較 例

3 討論

臨床認為LCOS病發機制不僅與炎性遞質的超量分泌表達有關，而且與宿主抗炎遞質和內源性抑制因子表達異常有關[5]。患者因機體全身缺血導致多臟器功能損傷，或因缺血再灌注時導致臟器受損，進而出現一系列病理生理病變[6]。臨床通常采取血液凈化治療，具有改善氧合和保護心肌的效果，可通過濾除過多水分減少心臟前負荷，并清除心臟抑制因子和炎性遞質，糾正LCOS內環境紊亂狀態[7]。

傳統血液凈化主要采取肛門常溫治療，但在患者氧供嚴重降低、氧供需求失衡的狀態下，常溫處理對心臟做功和基礎代謝量的降低效果不明顯，仍然會導致LCOS病情進展，延長患者ICU留置時間；陳志剛等[8]認為，人體體溫與基礎代謝有顯著相關性，體溫每降低1℃，基礎代謝可減少約13%，在LCOS治療期間，中心血溫從37.5℃降至34℃后可讓機體代謝減少約45%，因此采取亞低溫治療可讓LCOS患者獲益。本次研究認為，亞低溫處理可有效減少心肌耗氧量，抑制患者心肌缺血狀態下腺苷三磷酸（adenosine triphosphate,ATP）消耗速度和乳酸堆積，緩解低灌注導致的心肌損傷和破壞性強的過氧化損傷，改善氧合作用，減少心肌做功，并提高患者對機體缺血缺氧的耐受性，從而提高CI和ERO2，有效降低APACHE II和MODS評分，對寒顫、心律失常、感染和電解質紊亂等急慢性生理指征和多器官衰竭前兆有顯著的預防作用，有利于患者心功能恢復和臨床轉 歸。

綜上所述，在血液凈化治療的基礎上采取亞低溫處理有利于維持LCOS患者器官功能正常，值得臨床應用。

[1]任安立, 陳新濤, 范艷芳. 亞低溫血液凈化在心臟瓣膜病術后低心排血量綜合征治療中的應用效果分析[J]. 中華臨床醫師雜志(電子版), 2015, 9(5): 755-758.

[2]王春生. 心臟外科手術技巧(精)[M]. 第2版. 上海: 上海科學技術出版社, 2014: 89-90.

[3]南玲, 劉丁, 方清永, 等. 重癥監護病房患者APACHE II評分與醫院感染相關性分析[J].實用預防醫學, 2015, 22(12):1465- 1566.

[4]魏亮, 王琦, 楊成, 等. 亞低溫治療對腦出血所致MODS的影響[J]. 昆明醫科大學學報, 2016, 37(12): 57-61.

[5]Hazrati E, Rafii MR, Kazemihaki B, et al. The effect of selenase on the disease process of patients with septic shock admitted to the intensive care unit: a clinical trial in Tehran[J]. Jornal Brasileiro De Pneumologia, 2015, 32(1): 29-34.

[6]Avilaalvarez A, Mj DCM, Bautistahernandez V. Pulmonary vasodilators in the management of low cardiac output syndrome after pediatric cardiac surgery[J]. Current Vascular Pharmacology,2016, 14(1): 37.

[7]趙曉琪, 谷天祥, 喻磊, 等. 亞低溫聯合持續腎臟替代治療對心臟外科術后重癥心力衰竭的效果研究[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 205-207.

[8]陳志剛, 劉長, 易欣, 等. 早期采用亞低溫配合參附注射液治療心臟驟停后綜合征的臨床效果[J]. 安徽醫藥, 2016, 20(12):2339-2343.