鏡像療法對乳腺癌術后持續性疼痛的效果①

謝娜，阮祥梅，陳旦，王鶴瑋，賈杰,2

1.復旦大學附屬華山醫院，上海市200040；2.上海市靜安區中心醫院，上海市200040

乳腺癌術后持續性疼痛(persistent pain after breast cancer surgery,PPBCS)是乳腺癌術后常見并發癥，其發生率可達15%～25%[1]，更有研究認為有60%患者會在術后早期受到PPBCS的影響[2]。PPBCS作為乳腺癌術后患者潛在的問題，主要表現為術后胸部、手臂、腋窩等部位，持續性3個月或更長時間的慢性疼痛，對患者造成的影響也逐漸被關注與重視。越來越多的研究表明，PPBCS患者存在嚴重的社會心理問題，如災難化、焦慮、抑郁、軀體化和睡眠質量等[3]。

目前，PPBCS的機制尚未明確，其發生被認為與多種因素有關，術中組織損傷、術前術后疼痛、年齡、遺傳、心理、社會及神經敏化等因素與PPBCS的發生和發展均有著重要關聯[4-7]。對于PPBCS目前的主要康復治療方法包括物理療法、音樂療法、認知療法、虛擬現實技術、經皮神經電刺激、中醫康復等[8-12]。

某些疼痛被認為是皮質起源，因錯誤的感覺反饋引起腦皮質的異常重塑，從而影響患者的疼痛體驗[13]。基于鏡像神經元(mirror neuron,MN)理論的動作觀察，通過鏡像錯覺提供視覺反饋輸入，影響人腦中的鏡像神經元系統，重塑病理狀態下已經形成的腦皮質模式，從而減輕患者疼痛。其對腦卒中肩手綜合征疼痛康復的效果已被證實[14]，對高位脊髓損傷后上肢Ⅱ型復雜性局部疼痛綜合征也被認為可能有效[15]。本研究采用鏡像設備提供健側上肢運動的視覺反饋，旨在觀察鏡像療法(mirror therapy)對PPBCS患者上肢疼痛及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月至2017年6月在本院門診就診的PPBCS隨訪患者。目前PPBCS尚無明確診斷標準，依據美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級，乳腺癌術后出現患側胸部、手臂、腋窩等部位疼痛，且持續時間達3個月或以上，排除其他導致上肢疼痛的疾病或干擾因素，即可確定PPBCS診斷。

納入標準：①年齡30～65歲，乳腺癌為初次、單側發病；②TNM分期Ⅱ期或Ⅲ期，并行單側乳腺癌改良根治術；③生命體征平穩，言語表達及認知能力正常；④疼痛數字分級量表(Numerical Rating Scale,NRS)評分≥4分；⑤重要臟器功能正常；⑥預計生存期≥3個月；⑦自愿簽署知情同意書。

排除標準：①有嚴重認知、情感障礙無法配合治療；②并發心、腦、肺、肝、腎等重要器官功能衰竭；③既往有神經、肌肉、骨骼疾病或其他疾病導致上肢及胸部疼痛；④正在服用止痛藥物或正在接受神經阻滯等疼痛治療。

本研究已經本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 樣本量計算

根據兩樣本均數比較所需樣本量的估計公式，參照相關文獻，取抽樣誤差δ=0.8，標準差σ=0.7，Ⅰ類錯誤顯著性水平α=0.05，Ⅱ類錯誤顯著性水平β=0.10，并允許10%的脫落率，代入公式得最小樣本量約為60例，本研究實際入組62例。

1.2.2 試驗分組

符合條件的病例按照隨機數字表分為對照組(n=31)和鏡像組(n=31)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

充分告知患者本研究的可能受益及不良反應，并簽署知情同意書。

1.2.3 試驗方法

兩組均進行常規康復治療，鏡像組在對照組的基礎上每天增加鏡像訓練30 min，每周5次，共4周。由經過培訓的治療師執行。

常規康復治療主要包括有氧運動和傳統康復治療。有氧運動每次40 min，每周5次。傳統康復治療包括針灸和推拿，每次20 min，每周5次。

鏡像訓練[14]在指定的安靜治療間內進行，患者端坐位，患側上肢藏在正前方桌上的鏡像盒里，注意力集中于鏡子中出現的健側上肢動作上。本研究共選擇5組動作用于患者觀察，包括健側肩關節屈曲、肘關節屈伸、前臂旋前旋后、腕關節屈伸、手指集團屈伸。待患者熟悉環境放松后，治療師首先向患者解釋鏡像訓練流程，并逐個動作演示給患者看，直到患者完全理解。患者完全理解后開始重復前面提到的5個上肢動作，每個動作重復5 min，速度約1次/s，重復5個動作之前，先讓患者安靜觀察鏡像中健側上肢5 min。在安靜觀察及動作訓練過程中，均強調患者盡量想象鏡像中的上肢是患側上肢。全部動作練習結束后，治療師通過引導語讓患者把注意力重新集中于自己身體和周圍環境，然后讓其體會訓練過程中肢體運動的感覺。

1.3 觀察指標

分別在治療前，治療后4周、8周、12周，對患者進行相關檢查，采集病例資料并進行量表評定。記錄每次隨訪情況，脫落病例剔除，對失訪及退出研究的病例進行意向分析。

1.3.1 NRS

采用數字0～10評估癥狀嚴重程度，其中0代表沒有癥狀，10代表可以想象最嚴重癥狀。

1.3.2 歐洲癌癥研究與治療組織生活質量量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-30,EORTCQLQ-C30)

該量表由患者自評。共30個項目，包括5個功能量表領域，3個癥狀量表和6個癥狀單項領域，以及1個總體健康狀況領域。分析時每個領域作為一個獨立變量。為了使得各領域評分能互相比較，采用極化差方法將粗分轉化為0～100的標準化得分[16]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 24.0統計軟件進行統計分析。計量資料以(xˉ±s)表示，重復測量設計采用方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

所有病例完成試驗，無脫落和失訪。

2.1 NRS

Box協方差矩陣齊性檢驗P=0.991，符合重復測量方差分析條件。分析顯示，時間效應顯著(F時間=69.910,P＜0.05)，時間與干預之間存在交互效應(F交互=4.404,P＜0.05)。進一步行主效應單變量方差分析，治療前和治療后4周，兩組NRS評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后8周和12周，鏡像組NRS評分均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 EORTCQLQ-C30

治療12周后，除軀體功能外，鏡像組各項功能評分均有高于對照組的趨勢，但無顯著性差異(P＞0.05)。鏡像組各癥狀評分均有低于對照組的趨勢，但除疼痛癥狀(P=0.012)外，其他癥狀均無顯著性差異（P＞0.05）。鏡像組總健康狀況評分高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后NRS評分比較

表3 治療后12周兩組EORTC QLQ-C30評分比較

2.3 不良反應

本研究所有病例未出現任何不良反應。

3 討論

PPBCS對患者的影響已被逐漸關注。疼痛不僅影響患者的生理狀態及功能障礙，還會給患者帶來心理負擔，影響患者術后恢復和生活質量[3]。目前，PPBCS的治療方法較多，均以緩解疼痛為目標，療效顯著，但存在個體差異及不穩定性[12]。藥物作為臨床治療疼痛的首選方式，在PPBCS患者中也應用最多，療效確定，但在治療過程中患者要面對一系列的藥物副反應。康復治療作為一種非創傷性治療方式，近年來也逐漸應用至疼痛領域，通過調動患者積極參與，在緩解疼痛的同時，對改善患者的肢體功能、精神心理癥狀等都起著積極的作用。

PPBCS的病理機制研究尚無統一定論。術中對肋間臂神經(intercostobrachial nerve,ICBN)的損傷被認為是可能的原因之一，但仍存在爭議[3-4,17]。有研究認為PPBCS的發生與創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)有關[18]，并且術后的抑郁、焦慮等心理因素可加重患者疼痛[19]。神經敏化也被研究者認為是可能促進PPBCS發生的原因之一，并曾嘗試通過圍手術期使用環氧合酶-2抑制劑減輕手術導致的炎癥反應，以期改善中樞神經敏化并提高痛閾，效果不顯著[20]。

鏡像療法是基于MN理論的康復手段之一，最早被用于截肢后幻肢痛的治療，目前國外已用于減輕疾病或損傷引起的各種疼痛[21]。本研究發現，鏡像療法改善PPBCS的療效優于單純常規康復治療。

本研究中，患者鏡像治療涉及上肢全部關節運動，通過健側肢體運動提供的視覺反饋輸入，重建感覺反饋與運動執行之間的無痛性關系，進而改善PPBCS癥狀[22]。鏡像治療過程中患者的精神放松與注意力轉移可能也是緩解疼痛的因素之一[14]。本研究還顯示，治療后12周，鏡像組EORTC QLQ-C30總健康狀況評分高于對照組，表明鏡像療法緩解PPBCS癥狀的同時，對患者生活質量的改善可能會有幫助。在分類指標中，除軀體功能外，其他癥狀均有所改善；但除疼痛癥狀外，其他較對照組均無顯著性差異。可能與研究納入樣本量不足、放療劑量及不同化療藥物等導致PPBCS的病理機制存在差異等有關。

綜上所述，鏡像療法可以改善PPBCS患者的臨床癥狀，并對患者生活質量的改善有所幫助。進一步研究需要擴大樣本量，并嚴格選擇患者放療劑量及化療藥物等。

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