兩種肌內效貼貼扎方法對腦卒中后偏癱痙攣期患者肩痛的效果①

李威，李丹，趙宜蓮，章榮，胥慧敏，周蜜娟，牟楊

1.四川衛生康復職業學院，四川自貢市643000；2.四川衛生康復職業學院附屬自貢市第一人民醫院康復醫學科，四川自貢市643000；3.四川省自貢市婦幼保健院兒童保健科，四川自貢市643000

肩痛是腦卒中偏癱患者康復過程中最常見的繼發肩部問題之一，在腦卒中后每個階段均可能發生。有研究表明，腦卒中偏癱肩痛的發生率高達70%[1]，常表現為被動和主動活動肩關節時出現肩痛，或伴有肩關節活動受限，甚至靜息狀態下自發性肩痛，這增加了患者的痛苦，影響患者的心理狀態以及患者上肢運動功能及日常生活活動能力的恢復，延長了患者的恢復進程[2]。

目前，國內外關于肌內效貼治療腦卒中偏癱肩痛的貼扎方法較多，且療效不一。這些貼扎方法主要的特點有：①沒有對上肢肌張力增高或降低的偏癱肩痛患者進行分別處理[3-4]；②大多數貼扎方法以促進肩關節穩定性為主[3]。基于這些情況，本研究設計一套新的貼扎方法，與一套常規的貼扎方法(以促進肩關節穩定性為主，外加促進肩胛骨外旋的貼法)做比較，旨在探討兩種貼扎方法對腦卒中后偏癱痙攣期患者肩痛的療效，從而優化貼扎方法，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月至2017年9月在本院康復科住院的腦卒中患者，診斷符合1995年中華醫學會第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[5]，第一診斷為一側肢體偏癱的腦卒中(腦梗死或腦出血)患者，經CT和/或MRI證實，且初次發病，主訴患側肩關節有不同程度的疼痛[3]，并已自愿簽署知情同意書。本研究方案已通過本院醫學倫理委員會審查。

納入標準：①年齡40～75歲；②病程0.5～3個月；③肱二頭肌改良Ashworth分級Ⅰ～Ⅱ級；④患者病情穩定，意識清楚，無嚴重的認知障礙，可理解簡單的指令且遵照執行；⑤無嚴重心、肝、肺和腎等臟器疾病，患側無肩關節半脫位，無單側空間忽略，無視覺障礙。

排除標準：①因肩周炎、肩袖損傷、頸椎病、心肌梗死或丘腦病變等因素所致的肩痛；②患側上臂淺感覺有刺激性癥狀、感覺缺失或嚴重的感覺減退；③并發嚴重感染性疾病、全身性疾病或惡性腫瘤等疾病，影響康復訓練；④康復訓練不配合。

剔除和脫落標準：①未按研究方案治療或中途放棄；②發生肌內效貼過敏反應或其他不良事件并導致不能完成治療。

將符合入選條件的75例患者按入院先后順序編號，并采用隨機數字表法分為對照組(n=25)、A組(n=25)和B組(n=25)。研究過程中共有4例患者脫落，其中B組1例因發生肌內效貼過敏反應而退出，A組2例和對照組1例因家屬中途未按研究方案治療而退出。三組性別、年齡、病程、病變性質及病變側無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

對照組采用常規藥物結合康復訓練進行治療，A組和B組在對照組的基礎上分別加用兩種貼扎方法進行治療。

1.2.1 康復訓練[6-7]

根據患者的功能評定結果，循序漸進地進行康復訓練。

1.2.1.1 良肢位擺放

良肢位擺放以抑制痙攣模式的發生。良肢位擺放包括患側臥位、健側臥位和仰臥位，每2小時調整1次。

1.2.1.2 運動療法

運動療法以神經發育學療法為指導，綜合應用Bobath、本體神經肌肉促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)、Rood技術以及運動再學習等治療方法進行上肢運動功能康復訓練，主要包括松動肩胛骨、擠壓肩胛胸壁關節、肩胛骨周圍肌肉誘發訓練、主被動活動肩胛骨、改善上肢異常肌張力、誘發上肢分離運動、矯正上肢異常運動模式、改善上肢各關節運動控制等，并隨著上肢粗大運動功能的提高，為上肢精細運動的恢復做準備。每次40 min，每天1次，每周5 d，共4周。

表1 兩組一般情況比較

1.2.1.3 作業治療

利用木釘板、滑板、磨砂板等訓練上肢屈伸功能和手的抓握功能，此外還需練習洗漱、進食、穿衣及如廁等各項日常生活活動技能。在訓練中，要求家屬盡可能全程參與訓練以便日后指導和監督患者，并鼓勵患者盡量主動或在健手幫助下活動患側上肢。每次40 min，每天1次，每周5 d，共4周。

1.2.2 肌內效貼

采用寬5 cm的膚色肌內效貼(國食藥械許字2010第1640045號，生產批號20120105)，研究過程中使用同一批次的肌內效貼。

1.2.2.1 A組貼扎方法

A組采用一套新的貼扎方法[8-9]。①減輕疼痛：采用X形貼布(自然拉力)，患者坐位，患肩自然下垂，上臂內旋位屈肘90°，健手托住患手和前臂；中間為錨并固定于患側肩部疼痛點，尾向兩端延展。②放松胸大肌：采用爪形貼布(自然拉力)，患者仰臥位，患側肩外展90°，肘伸直，手掌向前；錨固定于患側肱骨大結節嵴處，三條尾分別沿胸大肌上部、中部和下部呈扇形延展。③放松肱二頭肌：采用Y形貼布(自然拉力)，患者仰臥位，患側肩外展30°，肘伸直，手掌向上；錨固定于患側橈骨粗隆處，尾向肱二頭肌長頭和短頭延展，分別止于盂上結節和喙突處。④矯正肩關節：采用I形貼布(自然拉力)，患者坐位，患側肩外展45°，屈肘90°；錨固定于患側肩胛骨上角內側處，尾從肩胛上角內側沿肩峰上方，向前貼繞肩關節，螺旋向患肢遠端環繞，止于上臂中下段。⑤促進前鋸肌下部肌束：采用I形貼布(自然拉力)，患者站立位，患側手臂上舉，身體向健側旋轉，貼扎時應做深吸氣；將三條I形貼布錨分別固定于患側胸廓側壁第5、6、7、8肋骨處，尾分別沿前鋸肌下部肌束延展至肩胛骨下角內側緣處，此三條I形貼布呈部分疊加狀。見圖1。

以上五種貼布同時使用，并按順序貼扎。每2天1次，6 d為1個療程，療程間休息1 d，共治療4周。

1.2.2.2 B組貼扎方法

B組采用一套常規的貼扎方法[10-11]。①促進三角肌前部肌束：采用I形貼布(自然拉力)，患者坐位，背部直立，患側肩外展45°，屈肘90°；錨固定于患側鎖骨外側1/3，尾沿三角肌前部肌束向三角肌粗隆延展。②促進三角肌后部肌束：采用I形貼布(自然拉力)，患者坐位，背部直立，患側肩外展45°，屈肘90°；錨固定于患側肩胛岡，尾沿三角肌后部肌束向三角肌粗隆延展。③固定肩關節：采用I形貼布(中等拉力)，患者坐位，患肩自然下垂，上臂內旋位屈肘90°，健手托住患手和前臂；中間為錨并固定于患側肩關節外側關節間隙中點，尾分別沿水平向前和后包繞上臂延展。④促進前鋸肌下部肌束：采用I形貼布(自然拉力)，患者站立位，患側手臂上舉，身體向健側旋轉，貼扎時應做深吸氣；將三條I形貼布錨分別固定于患側胸廓側壁第5、6、7、8肋骨處，尾分別沿前鋸肌下部肌束延展至肩胛骨下角內側緣處，此三條I形貼布呈部分疊加狀。見圖2。

以上四種貼布同時使用，并按順序貼扎。每2天1次，6 d為1個療程，療程間休息1 d，共治療4周。

1.2.2.3 注意事項

①貼扎部位要提前清洗，盡量保持干燥。②貼布的膠面要避免接觸水和其他物質；貼布部位要徹底清潔消毒，盡量1～2次內完成粘貼動作。③自然張力是指使用其拉力110%，中等拉力是指使用其拉力120%。

圖1 A組患者貼扎方法示意圖

圖2 B組患者貼扎方法示意圖

1.3 評定方法

三組分別于治療前和治療4周后進行如下評定。

1.3.1 視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)

采用VAS評定患側肩痛的疼痛程度，以0～10范圍的數字表示。0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛。

1.3.2 Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)

采用FMA中的上肢部分評定上肢運動功能，其中包括33個小項，最高66分。

1.3.3 改良Barthel指數(modified Barthel Index,MBI)[12]

采用MBI評定日常生活活動能力，共10項，最高100分。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件包進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以(xˉ±s)表示，患者年齡和病程的組間比較采用單因素方差分析，治療前后在不同評定時間點三組患者VAS評分、FMA評分和MBI評分的組間及組內比較采用重復測量方差分析。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結果

治療前三組患者VAS、FMA和MBI評分比較無顯著性差異(P＞0.05)。治療4周后，三組患者VAS評分均顯著降低(P＜0.001)，A組和B組均低于對照組(P＜0.05)，A組明顯低于B組(P＜0.01)；FMA和MBI評分均顯著升高(P＜0.001)，A組和B組均高于對照組(P＜0.05)，A組高于B組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 三組治療前后VAS評分比較

表3 三組治療前后FMA評分比較

表4 三組治療前后MBI評分比較

3 討論

偏癱肩痛發生的原因較多，但發病機制目前仍不確切，主要有肌痙攣、肩袖撕裂、肌松弛、肩關節半脫位、肩關節誤用綜合征和周圍神經損傷等[13-14]。文獻表明，仍有約20%患者在積極治療后遺留有持續偏癱肩痛或相關癥狀，這會嚴重阻礙患側上肢功能的恢復，延長患者的住院時間，甚至會使患者對治療產生抗拒心理；而心理抗拒會致使患側上肢肌張力異常加重，強化姿勢異常，這會增加肩周軟組織二次傷害的風險，從而形成惡性循環[15]。近年來，國內外關于偏癱肩痛的治療有肌內效貼、藥物治療、運動療法、理療和針灸等[16-17]。

研究顯示，肌痙攣被認為是導致偏癱痙攣期患者肩痛的重要原因之一[18]。偏癱痙攣期患者，由于上肢屈肌痙攣模式占優勢，上肢肌肉選擇性肌張力增高，這使肩胛骨和肩關節周圍肌肉肌張力異常和失衡，導致肱骨內收、內旋(主要是肩胛下肌和胸大肌痙攣)，肩胛骨內旋、內收、下沉和后縮(主要是前鋸肌無力和胸小肌痙攣)，肩胛骨旋轉延遲(主要是肱骨和肩胛骨周圍肌肉肌張力不相同所致)，破壞了肩關節前屈和外展所需的肩肱節律，使肩峰和肱骨頭之間的軟組織受到機械性擠壓；同時，當患側上肢外展角度足夠大時，肱骨大結節會因肱骨內旋被喙肩韌帶阻擋。此外，由于上肢痙攣阻礙了肱骨頭在關節盂內的向下運動，以致于上肢外展受限。這些磨擦和擠壓，都刺激了軟組織中高度密集的感受器，使之更容易發生偏癱肩痛[19-20]。因此，肱骨外旋障礙、肩胛骨旋轉障礙和肩胛骨旋轉延遲都是偏癱痙攣期患者發生肩痛的主要原因[19]，故有必要對其進行針對性處理。

肌內效貼作為一種目前較常使用的非侵入性治療方法，其具有良好的伸縮性、透氣性、防水性和不易過敏性等特性，依據功能解剖學和生物力學原理，通過貼布的黏彈性和持續性力學牽拉，可起到緩解疼痛、支持軟組織、穩定關節、降低肌痙攣、減輕水腫和增強感覺輸入等作用[21]。

本研究對比兩種貼扎方法治療腦卒中偏癱痙攣期患者肩痛的效果。兩種貼扎方法療效的共同解釋可能是：①肌內效貼的特殊材質能使大腦持續接受通過刺激患側皮膚感受器所輸入的觸覺信息[22]，根據閘門控制學說(Gate Control Theory)[9]，由于觸覺傳入神經Aβ纖維的直徑大于痛覺傳入神經Aδ和C纖維，故觸覺傳入速度較痛覺傳入快；應用肌內效貼后，觸覺信息能促使脊髓中的衛星膠質細胞抑制痛覺信息，從而抑制痛覺信息向大腦傳遞，減輕疼痛[23-24]；②肌內效貼的壓力和拉力能刺激肩關節的本體感受器和皮膚感受器[25]，改善肩關節的位置覺和運動覺，恢復偏癱肩關節的穩定性和運動控制，從而提高患側上肢運動功能和日常生活活動能力；③采用Ⅰ型貼布促進前鋸肌下部肌束收縮，能使患側肩胛骨前伸、外旋，改善肩胛骨旋轉障礙和患側“翼狀肩”，改善肩肱節律[11]。

本研究中A組貼扎方法療效的解釋可能還有：①采用X型貼布能改善錨點位置的血液循環，從而減少痛點疼痛刺激物堆積[3]，達到止痛的效果；②采用Y型貼布能降低肱二頭肌肌張力，抑制患側肩關節和肘關節異常的屈曲模式，促進患側上肢分離運動的出現，增加肩、肘關節的靈活性和穩定性，使肱骨頭在關節盂內充分向下運動，從而改善肩外展和提高上肢運動功能；③采用爪型貼布降低胸大肌肌張力和I型貼布螺旋貼法矯正肩內旋，這能減輕肱骨內收、內旋，改善肱骨外旋障礙，恢復患側肩關節的解剖位置，降低肩峰、肱骨頭之間擠壓和肱骨大結節撞擊喙肩韌帶的風險，減輕肩峰、肱骨頭之間軟組織和喙肩韌帶的損傷，緩解肩痛；④聯合使用爪型、Y型和I型貼布貼法，能進一步改善肱骨外旋障礙和肩胛骨旋轉障礙，恢復患側肱骨和肩胛骨生物力學關系和解剖位置，改善肩肱節律，從而減輕患側肩關節周圍軟組織損傷，再加上適宜的康復訓練，這能整體調節肱骨和肩胛骨周圍肌肉肌張力的不平衡，改善患側肩胛骨旋轉延遲，從而進一步減輕肩痛，提高患者的主動參與性，改善上肢運動功能和日常生活活動能力。

本研究中B組貼扎方法療效的解釋可能還有：①采用兩條I型貼布來提升患側三角肌前部和后部肌束肌張力，重塑三角肌的形態，促進三角肌收縮，再加上采用I型貼布(中等拉力)來穩定患側肩關節[10]，這能進一步改善肩關節的穩定性，促進上肢的分離運動，提高上肢運動功能和日常生活活動能力；此外，由于兩條I型貼布在患側三角肌前部和后部肌束上的拉力作用，可減輕患側肩關節的負荷，阻止肩痛處損傷加劇，從而減輕偏癱肩痛；②聯合四種I型貼布貼法，能進一步改善肩肱節律，恢復患側肩關節生物力學關系，減輕患側肩關節負荷和肩關節周圍軟組織損傷，再加上適宜的康復訓練，這會整體調節肱骨和肩胛骨周圍肌肉肌張力的失衡，使患側肩胛骨旋轉延遲改善，進而減輕肩痛；肩痛的緩解能降低患者的抵抗情緒，提高患者運動的主動性，并改善上肢運動功能和日常生活活動能力。

A組患者貼扎方法優于B組患者貼扎方法，其原因可能有：A組患者貼扎方法的作用主要是改善患側肱骨外旋障礙、肩胛骨旋轉障礙和肩胛骨旋轉延遲，這與偏癱患者痙攣期發生肩痛的主要原因相一致[19]，能更好地促使患側上肢在前屈和外展時充分肱骨外旋和肩胛骨外旋，改善肩胛骨和盂肱關節的靈活性和穩定性，改善肩肱節律、關節本體感覺和肩關節周圍肌群肌張力的異常，減少患側肩關節周圍軟組織的損傷，減輕肩痛。B組患者貼扎方法的作用主要是穩定患側肩關節和減輕肩關節負荷、改善肩胛骨旋轉障礙[10-11]，以此來改善患側肩關節穩定性，促使肩胛骨外旋，改善肩肱節律，從而減輕肩痛。

有文獻表明，痙攣期偏癱肩痛患者由于患側軀干肌肉張力增高，軀干向患側側屈，健側軀干被拉長，不利于軀干的核心穩定[26]，故可以在非癱瘓側使用肌內效貼促進豎脊肌收縮，以此來實現軀干兩側對稱[11]，并為患側上肢的運動提供支點[26]。還有文獻表明，痙攣期偏癱肩痛患者由于患側上、中及下斜方肌肌張力都增高，這容易限制患側肩胛骨的活動，致使患側肩胛骨旋轉延遲，因此，也可以使用肌內效貼降低患側上、中或下斜方肌肌張力[11]，改善患側肩胛骨的活動性和靈活性，改善肩肱節律，緩解肩痛。

綜上所述，對于肌內效貼治療偏癱痙攣期患者的肩痛，本研究建議，治療師要在使用常規康復訓練的基礎上，主要貼扎治療患側肱骨外旋障礙、肩胛骨旋轉障礙和肩胛骨旋轉延遲這三個方面，此外也可以添加貼扎穩定患側肩關節，減輕肩關節負荷，促進非癱瘓側豎脊肌或降低患側上、中、下斜方肌肌張力等貼法來加強效果。

總之，兩種貼扎方法聯合康復訓練都能有效減輕腦卒中偏癱痙攣期患者的肩痛，提高上肢運動功能和日常生活活動能力，但A組患者貼扎方法更值得臨床推薦應用。值得注意的是，本研究中B組患者貼扎方法與Kalichman等[10]所使用的貼扎方法大部分相同，但研究結果不同，這可能與增加的貼法和所選擇的患者有關，值得深入研究。此外，后期還可以研究肌內效貼對腦卒中后偏癱軟癱期患者肩痛的療效，以期與本研究結果相互比較，以此來進一步優化偏癱肩痛的貼扎技術。

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