創傷性截癱患者康復早期下肢深靜脈血栓形成特點及影響因素①

劉宏煒，劉璐，李軍，馮冰，楊德剛，馮雨桐，杜良杰

1.中國康復研究中心北京博愛醫院，a.脊柱脊髓神經功能重建科；b.超聲科，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞。其中DVT約占VTE的2/3，多見于下肢，脊髓損傷是發生VTE的極高危人群[1]。針對DVT的預防和診治一直是脊髓損傷患者早期康復治療中一項重要內容。國內于2008年起先后發表多部可供脊髓損傷后VTE預防和診治工作參考的學會指南和專家共識，對該疾病早期規范化處理起到良好的推動作用[1-3]。但由于患者選擇、隨訪時間、診斷標準、預防手段等因素的不同，既往研究顯示脊髓損傷患者DVT發生率和影響因素并不相同[4]，國內相關研究較少。

本研究回顧性分析本院近年來單純創傷性因素致截癱患者康復早期下肢DVT形成特點及影響因素，為該人群DVT預防和早期診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年6月至2017年6月本院連續收治的脊髓損傷康復患者為研究對象。

納入標準：①創傷因素致脊髓損傷；②截止傷后3個月或術后3個月；③截癱患者(即胸、腰或骶段脊髓，包括馬尾損傷)；④入院時彩色多普勒超聲篩查證實為下肢DVT。

排除標準：①并發除脊柱外其他部位嚴重骨折、腹部臟器損傷(肋骨骨折、血氣胸或肺損傷的患者除外)；②手術傷口感染、愈合不良或Ⅲ度及以上壓瘡；③病歷資料不齊全。

本研究已經本院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

本研究為回顧性病例對照研究。收集患者年齡、性別、脊髓損傷ASIA殘損分級、高血壓、糖尿病、高血脂、D-dimer測定值、下肢靜脈超聲報告等資料。根據是否發生下肢DVT，分為DVT(+)組和DVT(-)組，分析創傷性截癱患者康復早期下肢DVT特點及相關影響因素。

1.3 脊髓損傷ASIA殘損分級標準[5]

A=完全性損傷，鞍區S4～S5節段無任何感覺和運動功能保留。

B=不完全感覺損傷，神經平面以下包括鞍區S4～S5無運動但有感覺功能保留，且身體任何一側運動平面以下無3個節段以上的運動功能保留。

C=不完全運動損傷，神經平面以下有運動功能保留，且單個神經損傷平面以下超過一半的關鍵肌肌力小于Ⅲ級(0～Ⅱ級)。

D=不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，且神經平面以下至少一半以上(一半或更多)的關鍵肌肌力大于或等于3級。

E=正常，所有節段感覺和運動功能正常。

1.4 下肢DVT彩色多普勒超聲診斷依據[6-7]

急性期：指1～2周內的血栓，表現為管徑增粗，管腔內為低至無回聲，擠壓血管不變形，彩色多普勒檢查無血流信號。

亞急性期：指數周以后的血栓，管徑正常或稍增粗，管腔內回聲增強，擠壓血管可出現部分血流信號。

慢性血栓：指數月至數年后的血栓，靜脈內徑比正常小，管腔內為條帶狀強回聲，不能完全壓癟，肢體近端血流頻譜失去周期性變化呈帶狀。

1.5 下肢DVT分型[1]

近端(腘靜脈或其近側部位，如股靜脈)和遠端(小腿肌肉靜脈叢)。

1.6 統計學分析

采用SPSS 16.0統計軟件進行處理。計算該組患者DVT的發生率。若計量資料符合正態分布，以(xˉ±s)表示；若計量資料不符合正態分布，以M(P25,P75)表示。下肢DVT不同分組間比較采用χ2檢驗。影響因素獨立性分析使用Logistic回歸分析，采用逐步后退法納入變量，排除概率0.10，納入概率0.05，風險率用比值比(OR)和95%可信區間(95%CI)表示。顯著性水平α=0.05。

2 結果

共入組患者269例，其中男性201例(74.7%)；年齡2～67歲，平均(33.25±14.54)歲；高處墜落傷最常見(39.8%)；完全性脊髓損傷177例(65.8%)；入院距受傷時間5～90 d，中位數28(19,45)d。見表1。

表1 患者基本信息

2.1 創傷性截癱患者康復早期下肢DVT形成特點

依據下肢DVT彩色多普勒超聲診斷依據，共有62例(23.0%)被證實有下肢DVT形成。患者下肢DVT具體形成特點見表2。

表2 患者下肢DVT形成特點

2.2 不同分組患者下肢DVT發生情況比較

D-dimer＜0.55 mg/L組和年齡＜14歲組的患者中沒有下肢DVT形成。是否高齡(＞50歲)、性別、是否糖尿病對下肢DVT形成具有顯著性差異(P＜0.05)；而是否脊髓完全性損傷、高血壓、高血脂，下肢DVT形成無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 患者分組情況和下肢DVT組間分析結果(n)

2.3 不同因素對患者下肢DVT發生情況多元Logistic回歸分析

將D-dimer值、性別、是否高齡、是否完全性損傷、高血壓、高血脂、糖尿病作為自變量，是否發生下肢DVT作為因變量納入多元Logistic回歸方程。結果顯示D-dimer升高、男性、高齡和糖尿病是本研究患者下肢DVT形成的獨立影響因素(P＜0.05)。男性患者發生DVT的危險性是女性患者的2.872倍，＞50歲患者發生DVT的危險性是≤50歲患者的3.450倍，糖尿病患者發生DVT的危險性是非糖尿病患者的5.319倍。見表4。

表4 不同影響因素對下肢DVT形成的Logistic回歸分析結果

3 討論

脊髓損傷患者發生VTE最常見于脊髓損傷后的12周內，而肺栓塞是脊髓損傷患者的第三位常見致死原因[8-9]。脊髓損傷后的前3個月也被認為是急性期和恢復前期，早期康復可明顯降低并發癥，提高療效[10]，發生VTE可極大影響其康復進程。考慮上述因素，本研究將病例納入時間截止為傷后或術后3個月。既往文獻報道脊髓損傷患者DVT的發生率為12%～100%不等，如此懸殊的原因分析可能有以下幾點[11-14]：①診斷方法不一致，如根據靜脈造影、多普勒超聲、臨床表現或多種組合檢查等；②納入研究病例種類不一，如脊髓損傷嚴重程度不同、脊柱骨折伴或不伴脊髓損傷病例混雜，脊髓損傷伴或不伴其他部位多發傷混雜等；③納入研究病例時間不一，如納入研究早期病例從傷后數周至數月不等；④一般研究納入病例數較少，創傷性脊髓損傷的全球發病率約為23/100萬[13]；⑤早期處理方式不同，如無預防措施、物理預防、不同種類和劑量藥物預防、聯合預防等。結合上述因素，本研究選擇單純創傷因素致截癱早期康復患者，均為入院時采用彩色多普勒超聲依據統一標準進行篩查和得出診斷，減少了部分混雜和影響因素；因創傷致截癱患者多并發胸部損傷，故肋骨骨折、血氣胸、肺損傷等情況未除外。

本研究中患者信息顯示男女比例約為2.96∶1，平均年齡33.25歲，高處墜落傷是最主要的致傷因素(39.8%)，完全性脊髓損傷患者占了大多數(ASIAA級占65.8%)；提示本研究截癱患者病情嚴重、預后差，主要以從事工業生產活動的年輕男性為主，與既往報道情況相近[15]。

本研究結果顯示，創傷性截癱患者康復早期下肢DVT發生率為23.0%，其中急性期血栓患者占大多數(77.4%)。既往有研究顯示，脊髓損傷患者無任何預防措施時DVT的發生率高達67%～100%[16]。如采用單純物理預防措施(間歇充氣加壓裝置聯合壓力梯度襪)，脊髓損傷患者在傷后1個月內超聲診斷下肢DVT發生率達41.4%[17]。而當脊髓損傷患者采用低分子肝素標準抗凝后3個月內VTE發生率可降至平均5.4%(3%～12%)[11]。本研究患者下肢DVT發生率跟既往文獻中報道無預防措施患者相比明顯降低，但距離外文報道行下肢DVT藥物預防后的數據還有一定的差距，分析原因與我國各地醫療水平、對血栓性疾病的危害認識及預防工作開展的差異性有關[18-19]。國內于2009年和2016年發布了兩版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，對我國人工關節置換術后的DVT發生率降低起到有力的推動作用[1]，而專門針對脊髓損傷患者VTE預防的指南和共識尚缺乏，脊柱脊髓損傷圍手術期血栓預防方案也主要參考其他骨科大手術DVT預防方案[16]。隨著國內康復醫學的不斷發展，會有越來越多的傷后早期患者轉入專業康復機構，DVT這一脊髓損傷早期高發和嚴重的并發癥將可能越來越多出現在康復機構，因此這些新情況應早日引起同行和協會的重視。

另外本研究人群DVT主要發生在下肢遠端(80.6%)，這點與既往國內外研究數據相近，早期小腿血栓臨床表現更加隱匿，提示臨床工作中對于脊髓損傷患者應常規篩查有無下肢DVT，減少漏診[17,20-21]。本研究人群雙下肢DVT發生情況未見明顯差異。

本研究組間比較結果顯示D-dimer升高、年齡＞50歲、男性和患有糖尿病是截癱患者下肢DVT形成的高危因素，而多元Logistic回歸分析結果顯示這四項也是下肢DVT形成的獨立影響因素，提示臨床上對于含有上述因素的截癱患者要注重下肢DVT的預防和篩查工作，此類患者可能從早期血栓預防工作中獲益。本研究中D-dimer＜0.55 mg/L的患者均沒有發現下肢DVT形成，也提示D-dimer針對創傷性截癱患者康復早期的DVT形成具有很高的排除性診斷價值。另外本研究中年齡＜14歲的31例患者也均沒有篩查出下肢DVT形成，由于兒童脊髓損傷少見，既往研究曾注意到低齡脊髓損傷患者的下肢DVT發生率很低，但原因不清楚，分析可能與未成年人血液自身纖溶系統的自溶能力較成人更強，且沒有成人常有的一些容易誘發DVT的基礎疾病有關，可將此視為一種保護因素，值得進一步研究[11,22]。脊髓損傷嚴重程度分組在本研究結果中未出現統計學差異，臨床上一般認為完全性脊髓損傷患者主動活動下肢的能力較不完全性差，發生血栓的風險大，有可能對完全損傷患者DVT預防更加重視而采取措施減少發生率；本研究提示，即使患者下肢有感覺和運動功能保留，也不能忽視DVT形成的高風險性。是否患有高血壓或高血脂情況在本研究中也沒有出現明顯差異，但考慮到創傷致截癱患者年輕人多發、該并發癥少見以及高血壓、高血脂對血流動力學方面的影響[18]，這些因素與下肢DVT的關系還需要更多的研究來明確。

綜上所述，創傷性截癱患者在康復早期下肢DVT形成的發生率較高，主要發生在下肢遠端，兩側同時發生多見。兒童患者下肢DVT發生率低。D-dimer升高、高齡、男性和患有糖尿病是該人群下肢DVT形成的獨立影響因素。

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