一種基于臨床問(wèn)題的醫(yī)學(xué)研究生協(xié)同培養(yǎng)模式探索

趙鳳東

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016）

1 現(xiàn)階段中國(guó)醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)模式分析

醫(yī)學(xué)研究生教育是臨床本科生成為一名專科醫(yī)生的過(guò)程中不可或缺的環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人才的必要途徑，通過(guò)對(duì)疾病的深入研究，明確疾病的致病因素、發(fā)病機(jī)理，并應(yīng)用于臨床治療[1-2]。如何提高醫(yī)學(xué)研究生的臨床知識(shí)積累與技能水平，培養(yǎng)研究生獨(dú)立發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題并通過(guò)科學(xué)研究解決臨床問(wèn)題的能力，是我們醫(yī)學(xué)教育工作者必須要面對(duì)的問(wèn)題[3]。

現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)模式共有兩種，以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，分為學(xué)術(shù)型和專業(yè)型[1，4]。學(xué)術(shù)型是以提高研究生的學(xué)術(shù)理論水平和實(shí)驗(yàn)研究能力為主，以培養(yǎng)從事基礎(chǔ)理論或應(yīng)用基礎(chǔ)理論研究人員為目標(biāo)，此模式研究生教育擁有更多的時(shí)間在實(shí)驗(yàn)室里對(duì)疾病進(jìn)行深入研究。而專業(yè)型研究生通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)臨床實(shí)踐技能較強(qiáng)，醫(yī)德優(yōu)良，有一定臨床科學(xué)研究能力和發(fā)展?jié)摿Φ母邔哟闻R床醫(yī)師[5]。

然而由于這兩種模式的研究生培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)不同，具體培養(yǎng)時(shí)，學(xué)術(shù)型研究生可能會(huì)脫離臨床，而使得研究逐漸成為生命科學(xué)研究；相反，專業(yè)型研究生可能由于忙碌的臨床工作而缺少了科學(xué)研究的時(shí)間[1，2，6]，因此如果僅僅將這兩類研究生分開(kāi)單獨(dú)培養(yǎng)，勢(shì)必會(huì)造成研究生“偏科”。

2 一種基于臨床問(wèn)題的醫(yī)學(xué)研究生協(xié)同培養(yǎng)模式探索

2.1 新培養(yǎng)模式探索分析

在長(zhǎng)期的臨床研究生培養(yǎng)教育實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如果將兩種模式的醫(yī)學(xué)研究生協(xié)同培養(yǎng)，或許能增加研究生對(duì)臨床問(wèn)題的交流探索，獲得事半功倍的效果[7-8]。以所在研究團(tuán)隊(duì)科學(xué)研究中的3個(gè)臨床問(wèn)題為例進(jìn)行論述。

（1）椎體后上緣骨折塊形成。胸腰椎爆裂性骨折在椎體的后上緣可形成骨折塊，此骨折塊向后移位翻轉(zhuǎn)可造成脊髓受壓，神經(jīng)功能受損，因此對(duì)于骨折塊形成機(jī)制的探索對(duì)于我們指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要的意義。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)臨床問(wèn)題后，專業(yè)型研究生通過(guò)臨床影像學(xué)觀察到骨折塊位于椎體后上緣中央，雙側(cè)椎弓根之間，椎基靜脈孔的上緣，由此明確椎體后上緣骨折塊與椎基靜脈孔存在臨床相關(guān)性的觀點(diǎn)。接著由學(xué)術(shù)型研究生對(duì)椎體的骨微結(jié)構(gòu)進(jìn)行具體分析，發(fā)現(xiàn)椎基靜脈孔影響其周圍的骨小梁分布差異，缺省的骨質(zhì)和薄弱的骨小梁使骨折更加容易發(fā)生，產(chǎn)生骨折塊，并通過(guò)體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)M爆裂性骨折對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證[9]。隨后專業(yè)型研究生通過(guò)臨床上后上緣骨折塊產(chǎn)生的翻轉(zhuǎn)移位來(lái)比較研究前路與后路手術(shù)效果差異，認(rèn)為當(dāng)后上緣骨折塊移位>8 mm或翻轉(zhuǎn)角>25°時(shí)，后路間接復(fù)位技術(shù)易導(dǎo)致椎管減壓不足，此時(shí)更應(yīng)考慮行椎管減壓效果更為確切的前路手術(shù)，由此提高了手術(shù)治療的成功率[10]。

（2）椎體內(nèi)裂隙征形成。骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折通常采用經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）來(lái)治療，當(dāng)然也不可避免發(fā)生骨水泥滲漏并發(fā)癥，尤其骨水泥經(jīng)椎基靜脈孔漏入椎管（B型滲漏）是最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。專業(yè)型研究生通過(guò)臨床病例分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生B型滲漏時(shí)，椎體內(nèi)通常會(huì)伴隨有椎體內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相連。通過(guò)體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)構(gòu)建壓縮性骨折疲勞損傷產(chǎn)生椎體內(nèi)裂隙征模型，并模擬PKP手術(shù)，可發(fā)現(xiàn)與臨床類似的現(xiàn)象[11]。接著學(xué)術(shù)型研究生對(duì)椎體的骨微結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)椎基靜脈孔使得椎體中部的骨小梁結(jié)構(gòu)明顯稀疏，引起力學(xué)上相對(duì)薄弱，當(dāng)發(fā)生壓縮性骨折時(shí)，中部的骨小梁損傷最嚴(yán)重，原有的骨小梁結(jié)構(gòu)破壞，更多大直徑的孔隙形成，此為椎體內(nèi)裂隙征形成的重要原因[12]。進(jìn)而我們將研究成果應(yīng)用于臨床，如術(shù)前嚴(yán)格影像學(xué)檢查確定是否存在椎基靜脈孔，PKP時(shí)若術(shù)中骨水泥已經(jīng)到達(dá)了椎體的后1/5應(yīng)立即停止注射、手術(shù)時(shí)調(diào)整骨水泥黏稠度等降低B型骨水泥滲漏的發(fā)生率。

（3）腰椎Modic改變。Modic改變與腰痛、腰椎退行性疾病密切相關(guān)，當(dāng)發(fā)生Modic改變預(yù)示著較差的保守治療效果，椎間盤突出較難發(fā)生自發(fā)性吸收。本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)Modic改變進(jìn)行了深入細(xì)致的研究。首先，專業(yè)型研究生對(duì)Modic改變的患者進(jìn)行了大樣本的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)頸椎/腰椎的Modic改變與頸部疼痛/下腰痛之間存在顯著相關(guān)性。接著對(duì)臨床手術(shù)椎間盤標(biāo)本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)Modic改變的終板區(qū)域產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)和力學(xué)性能的改變，并且通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)，驗(yàn)證了低毒性細(xì)菌痤瘡丙酸桿菌（P.acne）感染可能是Modic改變發(fā)生的原因之一[13]。隨后學(xué)術(shù)型研究生將P.acne細(xì)菌注射至新西蘭兔腰椎終板處，成功模擬了臨床相似的Modic改變，并由此對(duì)低毒性細(xì)菌感染的致病機(jī)制進(jìn)行深入研究，腰椎終板病變發(fā)生時(shí)，可有終板裂隙形成、骨小梁變薄、炎性組織浸潤(rùn)、終板區(qū)域成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞數(shù)量增加等表現(xiàn)，因此成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的功能調(diào)控異常可能是Modic改變時(shí)終板區(qū)域斑片樣骨缺損和過(guò)度骨化的主要誘因，并最終導(dǎo)致終板硬化和椎間盤營(yíng)養(yǎng)不良性退變等表現(xiàn)[14-15]。

2.2 新培養(yǎng)模式所獲成效

上述3個(gè)臨床問(wèn)題我們通過(guò)專業(yè)型和學(xué)術(shù)型研究生交流合作研究，取得了較為豐富的研究成果，共培養(yǎng)研究生十余人，發(fā)表骨科領(lǐng)域頂級(jí)SCI期刊《JBJS-A》一篇，脊柱領(lǐng)域三大雜志十余篇，生物力學(xué)領(lǐng)域兩大雜志兩篇、中文核心期刊《中華骨科》《中華創(chuàng)傷》3篇，并且多次受邀參加各類國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議展示研究成果，受到國(guó)內(nèi)外專家的認(rèn)可。這種基于臨床問(wèn)題的學(xué)習(xí)（CPBL，Clinical Problem Based Learning）目前已成為醫(yī)學(xué)教育改革的主要方向，我們將CPBL與研究生培養(yǎng)有機(jī)結(jié)合，通過(guò)專業(yè)型研究生與學(xué)術(shù)型研究生協(xié)同培養(yǎng)，促進(jìn)研究生直接相互交流，加深對(duì)問(wèn)題的理解與研究。

3 新培養(yǎng)模式的優(yōu)勢(shì)與意義

3.1 激發(fā)研究興趣，促進(jìn)交流學(xué)習(xí)

基于臨床問(wèn)題的學(xué)習(xí)（CPBL）可培養(yǎng)研究生在臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，激發(fā)他們進(jìn)一步對(duì)問(wèn)題進(jìn)行研究的興趣，在研究的過(guò)程中，專業(yè)型研究生可將自己對(duì)臨床問(wèn)題的認(rèn)識(shí)與學(xué)術(shù)型研究生交流，而學(xué)術(shù)型研究生又可將研究的進(jìn)展和方法的改善和專業(yè)型研究生探討，專業(yè)型與學(xué)術(shù)型研究生通過(guò)互相交流，加深了對(duì)問(wèn)題的理解，在交流過(guò)程中找到實(shí)驗(yàn)的方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)研究的缺陷，改進(jìn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，彌補(bǔ)只通過(guò)查文獻(xiàn)找資料這種傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式的不足[16]。

3.2 夯實(shí)知識(shí)積累，提升臨床技能

在學(xué)習(xí)交流過(guò)程中，加強(qiáng)了對(duì)臨床疾病的認(rèn)識(shí)，在科學(xué)研究實(shí)踐中，進(jìn)一步加深了對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的理解。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)等提升了相關(guān)臨床操作技能。只有加深了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，才能更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，并且在臨床實(shí)踐中及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并進(jìn)行進(jìn)一步研究，如此形成一個(gè)良性循環(huán)，不斷地積累臨床知識(shí)。

3.3 創(chuàng)新科學(xué)研究，培養(yǎng)思辨精神

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，培養(yǎng)思辨精神，在科學(xué)研究中理解問(wèn)題，改進(jìn)研究方法，創(chuàng)新科學(xué)研究。辯證地理解問(wèn)題，在研究中又不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、改進(jìn)問(wèn)題，促進(jìn)科學(xué)研究創(chuàng)新發(fā)展。此類培養(yǎng)模式也符合轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并以解決此問(wèn)題為目標(biāo)，對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行深入研究，并將研究的成果應(yīng)用于臨床，創(chuàng)新轉(zhuǎn)化，指導(dǎo)相關(guān)的臨床實(shí)踐。

3.4 發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化分工合作

專業(yè)型研究生和學(xué)術(shù)型研究生協(xié)同培養(yǎng)，相互交流，可優(yōu)化分工合作，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。專業(yè)型研究生由于忙碌的臨床工作，對(duì)于基礎(chǔ)研究涉及較少，協(xié)同培養(yǎng)可提高其對(duì)基礎(chǔ)研究的認(rèn)識(shí)與能力，而學(xué)術(shù)型研究生也不會(huì)因基礎(chǔ)研究而逐漸脫離臨床，使得研究成為生命科學(xué)研究。協(xié)同培養(yǎng)可使他們相互分工合作，互相指導(dǎo)。

3.5 增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，凝聚團(tuán)隊(duì)力量

科學(xué)研究的成果背后都依靠一個(gè)強(qiáng)大的團(tuán)隊(duì)，在這個(gè)團(tuán)隊(duì)中有分工、有合作、有交流。個(gè)人的成長(zhǎng)關(guān)乎團(tuán)隊(duì)的成功，個(gè)人的發(fā)展關(guān)乎團(tuán)隊(duì)的提升，將團(tuán)隊(duì)成員各盡其才，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)是作為一名研究生導(dǎo)師必須思考的問(wèn)題。協(xié)同培養(yǎng)可發(fā)揮研究生的各自優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化了研究分工，增強(qiáng)了研究團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，將成員間的力量匯聚起來(lái)，發(fā)揮更大的作用。

當(dāng)然，此培養(yǎng)模式對(duì)于研究生整體素質(zhì)要求較高，對(duì)于臨床和科研技能都必須掌握，方能對(duì)科學(xué)問(wèn)題進(jìn)行研究，要求更加密切的團(tuán)隊(duì)合作；導(dǎo)師必須搭建好良好的合作平臺(tái)，促進(jìn)學(xué)生間相互交流，對(duì)于研究問(wèn)題本身導(dǎo)師也必須非常熟悉該領(lǐng)域的相關(guān)研究，這給導(dǎo)師也提出更高的要求。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)研究生教育關(guān)系著國(guó)家未來(lái)醫(yī)學(xué)事業(yè)和醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，如何為國(guó)家培養(yǎng)大批醫(yī)學(xué)領(lǐng)域高層次人才是每一名醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)教育者必須面對(duì)的話題，深化醫(yī)學(xué)教育改革，促進(jìn)學(xué)生協(xié)調(diào)發(fā)展，使學(xué)生能在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并用科學(xué)的方法解決問(wèn)題，真正成為臨床與科研的復(fù)合型人才。