醫生診斷信息失真下的中國式治理
——基于顯示原理和實施理論的分析

黎雅思，雷詩琪，韋海妮，王前強

(廣西醫科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021)

真實的信息顯示既是制度良好的重要標準，也是良好治理的重要基礎。醫療信息的真實性對于病人的治療和醫?；鸢踩闹匾圆谎远?。但是，因為一些不合理的制度扭曲了激勵機制而導致的醫療信息嚴重失真，正日益威脅我國醫療衛生服務體系的安全和可持續發展?！丁敖】抵袊?030”規劃》中明確提出“全面實施臨床路徑管理，規范診療行為，優化診療流程，增強患者就醫獲得感”。然而，現實生活中過度醫療、過度檢查的現象仍然不少。醫生為了獲取利益，故意隱瞞真實病情，甚至夸大病情的嚴重程度，以便于給病人開大處方大檢查，導致病人的利益嚴重受損。一個典型的例證[1]是著名心血管專家胡大一曝光的醫生集體撒謊的事件，為了獲得符合醫保支付的診斷要求或為了騙取醫保基金，諸多醫生不得不或故意統一填寫與患者實際病情相去甚遠的疾病名稱，或者忽略癥狀學問診，不重視功能性、低成本的適宜檢查技術，反而采用高成本、高精尖的創傷型診斷技術，不僅造成醫療資源的浪費，而且損害了病人的健康并加重了其看病負擔。諸如此類的案例還有很多，許多患者本無大病卻因過度的檢查和治療造成心理負擔過重，花費大量時間、金錢到處求醫問診卻未得到明確的結果。醫保制度本是對社會各利益主體的保障，現如今制度上的漏洞卻成了醫生追求自身利益的法寶。對于政策制定者來說，如何設計出一種機制讓醫生維護病人利益，按照病人的真實情況進行診斷和治療，推動全民健康這一社會目標的實現非常重要。本文將通過機制設計理論中的顯示原理和實施理論對部分醫生診斷信息這一現象進行分析，并尋找出相應的中國式治理方式，實現制度的改革和創新，為醫療衛生事業的長久發展以及人民的健康權予以保障。

1 醫生診斷信息失真現象及其危害

醫生診斷信息失真現象的直接原因是醫生的逐利行為驅使，而這一現象也牽扯出一個很熱點的問題，那就是過度檢查和過度治療。數據顯示，近年來我國衛生總費用呈上升趨勢，由2011年的24,346億元提高到2015年的40,974億元，個人衛生支出占比雖由2011年的34.80%降至2015年的29.27%，但人均醫療費用卻由2011年的1807元提高到2015年的2980元。許多患者反映，看病負擔仍然很重，醫院的各項檢查費都很貴。醫療制度不斷改進，政府衛生投入不斷加大，但人民“看病貴”的問題卻始終未能根本性地解決。隨著醫學科技的進步，醫生看病越來越依賴大型醫療設備的影像結果，忽略問診和病人的看病體驗。醫生為了獲取醫保誘導病人做大檢查，小病大治，給病人帶來心理和經濟上的負擔。醫生和患者本是和諧的正和博弈關系，由于信息不對稱，醫生采取占優策略，醫患關系逐漸演變成為零和博弈，患者想用最少的成本換取最好的服務，醫生想用最小的服務換取最大的利益[1]。長此以往，醫患矛盾終將愈演愈烈，醫患糾紛必定紛至沓來。如果對醫生診斷信息失真的深層機制不加以制止，對于整個醫療服務市場來說，還會帶來各種程度不一的逆向激勵，比如“壞醫生淘汰好醫生”“醫院逐利愈加瘋狂”“政府制度推行難”等。另外，國家的財政負擔也將不斷加劇，醫?；鸬目沙掷m發展面臨重大挑戰。中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬介紹，我國已有185個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現入不敷出的現象。習近平總書記指出，沒有全民健康，就沒有全面小康。因此，必須堵住制度的漏洞，不讓醫生以不真實的診斷信息作為營利的手段，應施以一定的激勵機制鼓勵其真實反映病人的信息，將病人的健康作為第一要務，保障病人的權益。

2 顯示原理和實施理論的核心觀點

顯示原理最早是由芝加哥大學經濟學教授羅格·邁爾森提出的，是指任意機制的任何均衡結果都可以通過一個激勵相容的直接機制來實施。每一個參與者唯一的行動就是宣稱自己所屬類型的靜態貝葉斯博弈[2，3]。顯示原理表明，在為解決某一問題而尋找一個最優的可行性機制時，一個直接機制將大大簡化問題的分析。當研究者將研究重心轉移到如何設計一套機制以解決市場機制的激勵兼容功能缺陷后，一系列的經濟學文獻表明，確實可以設計出相應的機制，在人們的自利行為下，能夠達到既定的經濟社會目標[4]。這一理論對破解醫生診斷信息失真中由于信息不對稱所引致的難題，具有十分積極的意義。在醫生、病人和醫?；鸸芾聿块T的博弈中，醫生選擇提供真實的病人診斷信息給自己帶來的利益遠不及通過說謊或者提供虛假的信息得到的期望值高。不健全的懲罰機制對醫生的威懾感在利益面前顯得太微弱，加之激勵機制沒有起到很好的引導作用，故醫生寧愿選擇說謊，利用自己掌握的信息優勢贏得這場博弈的相對勝利。而顯示原理可以幫助我們設計合理的工作模式，形成一種直接的約束機制，同時激勵醫、患、管三方選擇誠實守信策略，真實地表達自己的信息，保證患者掌握其真實患病情況，讓三者在實現自我利益的同時增進社會的總福利。

美國普林斯頓大學高等研究中心的埃里克·馬斯金提出的實施理論就是給出所有納什均衡都是帕累托最優的機制的充分必要條件。其目的在于為機制施加一些條件，使得其納什均衡都是最優的[5]。將這一理論應用到醫生診斷信息失真事件中，加強對醫院及醫生的內往外監督及懲罰力度、增強信息的透明度、加快推進醫保支付方式改革等措施將成為堵住制度漏洞強有力的工具，盡可能打破信息不對稱給醫生帶來的占優策略。如果說顯示原理為怎樣設計機制簡化了途徑，并且使結果達到均衡，那么實施理論可以精確地將機制設計中的均衡結果與實現目標聯系起來，最大限度地考慮了真實世界中信息不完備的因素，并努力彌補這一缺陷，在理論與實踐之間搭起了可靠的橋，最終達到最優均衡[6，7]。

3 部分醫生診斷信息失真的根本性原因分析

3.1 醫保部門不合理的支付制度扭曲了激勵機制

國家參事、國家衛計委醫政醫管局DRG質控中心主任鄧小虹表示，醫保支付方式的作用不止節省費用那么簡單[8]。事實上，醫保支付是掌控醫療服務行為和調節醫療資源配置的重要手段，醫保支付方式對于整個醫療體系具有重要的杠桿作用。醫院的收入主要來源于醫?；穑欢t保部門不合理的支付制度扭曲了對醫院的激勵機制，現行的醫保支付制度沒有詳細的規則對治療某一疾病的最高費用進行規定，醫院不會產生對醫療費用進行合理控制的動機，反而會采取各種措施來套取醫?；?，分解住院、掛床住院、單病種升級等現象應運而生。醫生受到逆向激勵，增加患者的檢查項目，甚至過度治療，從而謀取自身的經濟利益，這樣的行為不僅造成醫療資源的浪費，而且會逐漸導致醫生道德的缺失，危害患者健康。

3.2 醫院的創收機制不“陽光”

由于醫院公益性與營利性的定位模糊不清，內部的商業化運作導致醫院的創收與患者的經濟利益緊密地捆綁起來。有的醫院為了自身狹隘的經濟利益，內部經營隱藏著一系列的暗箱操作，因人而異的財務賬本、真假難辨的診療信息一步步淡化公立醫院的公益性，導致各種惠民政策難以推行。有數據表明，在醫療費用中，醫務人員勞務的比例只占到9%，而藥品和耗材卻達到67%的占比[9]。作為醫院主體的醫生，在醫院整體不“陽光”的創收機制下，為了增加收入，只能想方設法從患者手中獲利來充盈自己的口袋。提供優質的醫療服務并不能滿足醫生利益方面的需求，自身的價值也沒有正向的激勵得以體現。因此，醫生只能鉆制度的空子，利用自身掌握信息的優勢，依靠“大處方”“大檢查”等暗箱操作來獲利。

3.3 醫保部門的監管能力不足，懶政思維嚴重

發生過度檢查和過度醫療這樣的事件，很大的原因在于醫保部門的監管能力不足以及對制度狂妄的理性。管理者對制度過于自信，準確的說是對技術理性的盲目崇拜，妄圖依靠單一的技術因素的作用一攬子解決復雜的社會問題，將復雜的問題進行了過于簡單化的處理，最終不可避免地要走向失敗[9]。醫保支付制度要求保持入出院診斷與所做的檢查治療一致，才能通過衛生部門審核。然而，由于缺乏有專業能力的人進行審核，醫保付費及衛生管理部門的審查只能流于形式。只要(也僅有)病歷上的入出院診斷和相關檢查治療結果形式上符合，審核就算通過了[1]，根本不考慮具體病人在實際診療過程中的個體差異性和動態的多變性。這么一來，醫保管理部門省事了，但是，這個“允許醫療診斷信息造假”的魔鬼，一旦釋放出來，其一系列的負面作用便滾滾而來，把病人、醫生和醫院，最終也把醫保部門拖入了無法治理的深淵！隸屬于醫院的醫?？茷榱吮ＷC自身利益不受損害，對于虛假信息掩蓋下的不合理的診療行為自然會采取睜一只眼閉一只眼的方式；而醫保部門及衛生部門的“懶政”思維嚴重，只關注最終結果而不顧過程監管，在缺乏參與約束和激勵相容配套機制的情況下，根本無法抑制醫院及醫生為了追求自身利益選擇去損害患者利益的欲望。制度上的漏洞給醫生提供不真實的診斷信息，從而為進行大檢查提供了便利；醫保部門監管能力不足卻又懶于培養和建立相應的人才隊伍，加上懲罰機制不健全，導致部分醫院和醫生投機取巧為自身謀利。

3.4 醫療服務市場的信息不完備

在醫療服務市場中，醫療服務機構與監管機構的信息不對稱、醫生和患者擁有的醫療信息及對信息的掌握程度存在著嚴重的不對稱。醫療市場信息不完備導致逆向選擇的現象，主要表現為“小病大治”。相較于患者來說，醫生具有很強的專業性和技術性。由于醫生對醫療信息具有壟斷優勢，醫患之間的信息不對稱還容易引發道德風險?；颊呷狈︶t療服務方面的知識，對于自己患的病應該如何治療，醫生的治療方式是否合理，以及花多少錢才能把病治好這些基本情況無法掌握。因此，在患者并不知曉真實的醫療信息的情況下，醫生可通過誘導需求，給病人下不完全真實的診斷，讓患者被動選擇自己提出的醫療方案。

4 結合顯示原理和實施理論的新治理模式

既然得不到真實的信息，在實際工作中，醫院和醫保雙方就以模糊應對模糊。每到年底結算，醫保部門總要根據經驗扣除一定比例的應付醫保基金，以應對博弈醫院和醫生的不誠實。醫方其實也心知肚明，討要起來也不那么理直氣壯?；诖?，應著眼長遠，必須進一步完善機制，實施新的有效治理。

4.1 改變激勵不相容的機制設計

導致醫療衛生費用不降反升、醫患關系緊張的重要原因之一是“醫生逐利”機制形成逆向激勵的結果。這種結果誘使醫生提供不真實的病人信息，由此獲得比通過提供良好的醫療衛生服務更大的利益。本來醫生與患者，醫保部門與醫生都是正和博弈的關系，都是為了實現戰勝疾病，減輕病人看病負擔，而醫生也能從中獲得正當收益，同時共同促進了社會目標的完成。激勵相容約束告訴我們，只有當參與者選擇機制設計者所希望的行動得到的期望效用不少于其他行動時得到的期望效用時，才有積極性選擇機制設計者所希望的行動[10]。因此，根據顯示原理的核心內容，必須改變醫生集體撒謊這種激勵不相容的機制，并且設計出一種鼓勵參與者說實話的直接機制。這種機制須破除醫生的占優策略，對其行為選擇加以約束，給予對應的激勵機制，鼓勵其通過高技術、高質量的醫療衛生服務來實現自身價值及獲利。

4.2 提高醫療服務費形成對醫生的正向激勵

要改變醫生過度逐利行為，就必須站在醫生的角度來發現問題。就目前的體制來看，醫生是醫療控費的消極方，只有調動醫生參與控費的主動性和積極性，才能有效抑制醫療費用的過快增長。從經濟學上看，經濟信息分散于整個社會，醫生作為經濟參與人，為了自身的利益會選擇隱藏或者虛報其擁有的相關經濟信息。所以，機制設計的主要問題就是如何激勵醫生真實地反映其擁有的信息，并且按照機制設計的規則行動。在現行的醫療體制下，醫生的醫療服務費還是沒有得到滿意的提高，而患者對醫生的認可度也沒有達到讓醫生忽視經濟收入的程度，醫生的收益主要還是與患者的錢包掛鉤。由此，醫生才會想方設法謀取自身利益，與患者之間就變成了不均衡的零和博弈。醫生作為一種高技術、高風險的職業，而且開始執業前需要付出多于普通勞動者幾倍的時間成本，應該獲得合理的勞動報酬。科學合理地制定醫生的醫療服務費，將患者的就醫體驗和治療效果作為對醫生的考核指標，形成對醫生的正向激勵，同時也是一種約束。醫療服務費對于社會來說是一種“陽光”的收入，需要接受社會的監督，醫生必須通過提供優質的醫療服務來換取患者的認可。

4.3 完善醫保部門對醫院及醫生的內外監督制度

政府在醫保方面的投入一直在穩步提高，然而成效并不顯著，原因在于醫保部門“不問過程、只問結果”的懶政模式?？茖W的監管應該將過程監管和總量控制有效地結合起來，保證醫保基金的合理支出。醫保與醫院的博弈本是為了保障患者的利益，但是監管制度上的漏洞導致患者成為醫院及醫生謀利的“犧牲品”。醫保部門應加強對醫生及醫院的監督，建立一支專業的醫保管理人才隊伍，對醫生的診療行為進行隨時監控，最大限度地節約醫保基金。隨著大數據的熱潮席卷而來，醫保監管也應向著智能化的方向開展，利用信息化手段對醫院門診、住院診療行為進行全程監控和智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核，將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理，做到內外監督[11]。

4.4 加快推進醫保支付方式改革

完善醫保支付方式可以有效地抑制醫療費用的不合理增長，提高醫保基金的使用效率。根據參與約束原理，推進醫保支付制度改革應注重對醫院及醫生積極性的調動，激勵其主動參與成本控制，提高醫療服務效率和質量。近日，國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，該意見的頒布為醫保支付改革提供了明確的方向。但是在改革的過程中，需要關注2個方面：一是提高總額控制、支付標準等支付方式指標制定的科學性、合理性。加強醫保經辦機構與醫療機構間的協商機制，促進醫療機構集體協商，形成共識。二是完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議給予補償，保障醫療機構的正常運營。根據機制設計理論，為達到貝葉斯納什均衡，應對醫院實行“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。如果診療費用低于支付標準，醫院可留下多余部分，反之，超過的部分由醫院自行承擔。

4.5 增強信息透明度，進行多元化治理

為了解決醫療服務市場信息不對稱的問題，應當從增加信息透明度的角度切入?？赏ㄟ^網絡信息服務平臺的建立，提高診療行為的透明度，建立醫療機構效率和費用信息的公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。對于不合理的診療行為，應進行多元化的治理。從法律的角度來看，醫生集體撒謊的現象屬于騙保行為，但由于違法成本對于非法收益來說微不足道，致使相關法律條款形同虛設。因此，要重新修訂完善醫療行為監管相關法律法規，適度提高違法成本，嚴厲打擊違法、違規行為，維護人民群眾的健康權。除了法律的約束外，基于倫理學的考量，還應加強對醫生的職業道德培養，包括醫生的醫療技術水平、道德素質以及人文修養培養。對于患者，應提高其醫學常識和道德水平，包括提高醫學常識、法律素養、社會良心和關愛意識等。鼓勵醫患雙方在診療過程中保持誠信，彼此信任，形成良好的醫患關系。