激勵理論視域下公立醫院日間手術績效獎勵機制研究
——以蘇州某三級醫院為例

張 瑩，辛科道

(1.蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州市科技城醫院，江蘇 蘇州 215153)

在歐美國家，日間手術模式為患者提供了安全、便捷、有效、廉價的醫療服務，受到了社會的高度認可，占比達到60～70%以上[1]。如何通過激勵機制的建立與完善，調動醫務人員開展日間手術的積極性、提高日間手術數量與質量以及醫院的整體運營效率是醫院管理者最為關注的精細化管理內容。本文選取蘇州某三級綜合醫院A為例(以下簡稱，A院)，聚焦日間手術績效機制，對比不同階段不同激勵機制對日間手術開展的影響，以期為我國日間手術績效管理提供經驗借鑒。

1 公立醫院日間手術績效獎勵機制的理論基礎與實施現狀

1.1 績效獎勵機制的理論基礎

基于心理學和組織行為學的管理激勵理論探討個體需求(組織目標)與個體行為(組織行為)之間的相互關系，認為外部刺激是心理需求產生的根源，個人的心理需求則會激發特定的個體行為，個體行為結果要么直接滿足需求達到目的，要么通過自身不斷地修正或外界適當地引導逐漸接近目標，最終完成目標。激勵機制的引入，能夠使行為過程更加接近預設目標，提高行為活動效率[2]。激勵理論包含流派眾多，馬斯洛需求層次理論將人類需求像階梯一樣從低到高按層次分為五種，分別是：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實現需求；赫茨伯格雙因素理論認為保健因素得到滿足只能消除員工的不滿意，而不能進一步激發員工的積極性，激勵因素能夠對員工行為產生刺激作用的因素，包括榮譽感、成就感、上進心、未來的期望等；亞當斯公平理論認為員工的工作動機來源于對自己與參照對象的報酬和投入比例的主觀比較，即個人工作積極性不僅與實際報酬有關，而且與人們對報酬的分配是否感到公平更為密切等。

績效獎勵機制是一個強有力的杠桿，可以有力影響醫生日間手術行為，有助于醫院管理者將三甲醫院功能定位與醫務人員個人薪酬和職業發展相結合，進一步激發醫務人員進行日間手術的積極性與有效性。

1.2 日間手術實施現狀

日間手術可以為患者提供“高質、高效、低成本”的醫療服務，在減少住院費用、方便就診等方面收到了積極的效果，作為醫院深化改革、提高管理效率的一種有效手段，符合醫院、患者、醫保多方的利益和醫院科學發展觀的要求，具備廣闊的發展前景[3]。自2005年以來，我國武漢、上海、成都等地醫院相繼開展日間手術，日間手術逐漸在各醫院廣泛開展，已成為新醫改“醫院愿意、患者滿意、政府滿意”的重要舉措之一。2014年12月在中國第二屆日間手術年會上，國家衛計委提出要在2020年使我國日間手術的總體比例達到30%左右[4]。

但由于傳統觀念、醫療技術水平、麻醉技術的限制和各地區醫保政策不同，我國日間手術處于發展初期，而且日間手術對醫院流程管理、醫生手術技術、社保支付結算、患者就醫認知有較高要求，致使日間手術開展率仍處于較低水平。根據我國部分三甲醫院嘗試開展日間手術近10年來的數據表明，日間手術占比大多數在20%以下[5]。如日間手術較為發達的上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，日間手術占比從2013年的22.33%提升至2014年的35.48%[6]；四川華西醫院日間手術占比從2010年份的6%逐步提升為2015年的22%，但相比于歐美國家60%～70%仍然存在較大差距。根據《2017年蘇州市衛生計生委行業管理責任書》，A醫院年度考核指標為“日間手術占比不低于10%”。雖然日間手術研究文獻數量大、日間手術醫院發展較快，但鮮有文獻詳細論述日間手術績效獎勵這一動力機制，可見我國日間手術的發展，除技術水平等客觀因素外，仍然需要管理者運用激勵理論、完善獎勵機制進行調節推動。

2 A醫院日間手術績效獎勵機制的探索與實踐

A醫院自2016年6月開展日間手術以來，經過一年半的實踐探索，已有11個科室開展36個日間手術病種，2016年6月至2017年12月期間共實施日間手術2685例。通過開展日間手術，醫院各項運營指標得到明顯提升。為方便對比日間手術效果，選取連續3年的6-12月同期數據，發現2017年同比2015年未實施日間手術時，醫院出院患者數、手術量均、三級、四級手術占比、床位使用率、床位周轉次數、平均住院日、次均費用等指標均得到顯著提升，也減輕了患者負擔；同時，隨著日間手術的持續開展，A醫院2017年在2016年基礎上運行效率也進一步提高，見表1。

為鼓勵日間手術開展，A醫院試行了兩個階段不同的獎勵績效機制。

2.1 第一階段

以手術費的50%作為獎勵的績效機制(2016年6-12月)。

2.1.1 績效獎勵主要做法與成效

2016年6月1日，A醫院出臺了《日間手術管理暫行辦法》和《日間手術管理流程》，以考核日間手術量為主，按照手術費的50%作為獎勵，其中手術醫師、麻醉醫師、手術護士、病房護士獎勵比例為5∶2∶1.5∶1.5。按照此獎勵辦法，2016年6月全院開展8例日間手術，12月增長至128例，該獎勵辦法有力推動了日間手術的開展數量。

表1 A醫院運行情況

2.1.2 績效獎勵存在問題

該階段也出現了以下一些問題：①不同科室不同病種日間手術獎勵差距大，公平性差。2016年6-12月，共開展434例日間手術，獎勵23.55萬元，平均每例獎勵543元，胸心外科平均每例獎勵2925元，其次是泌尿外科平均每例獎勵1023元，最低的是婦產科平均每例75元。不同科室間不同病種的日間手術獎勵差距很大。在提高普外科、泌尿外科等科室積極性的同時，也降低了神經外科、婦產科等部分科室積極性，見表2。②部分開展科室床位使用率降低。日間手術雖然加快床位周轉，但對于病源不足的科室，床位使用率必然會降低，甚至出現醫生不顧病房(區)床位管理，盲目開展日間手術。 ③三級、四級手術占比降低。由于目前不同術式、不同科室手術定價差異大，有些技術含量高、風險大的手術定價未必能得到等值回報，僅僅以手術費用折算，往往導致醫生選擇手術級別低而費用高的手術或者僅開展級別低難度小的手術，以手術數量取勝，2016年6-12月三級、四級手術同比2015年降低4.7%，見表1。

表2 兩種獎勵績效的科室對比

2.2 第二階段

以手術級別為標準的績效機制(2017年1月以來)。

2.2.1 績效獎勵主要做法

根據第一階段日間手術運行情況及所出現的問題，2017年1月，醫院修訂了《日間手術管理暫行辦法》，改變了原先以手術費50%獎勵的績效機制，采取按照床位使用率和手術級別獎勵的辦法，鼓勵開展重點病種與重點手術，以體現三級甲等醫院功能性結構調整。新標準要求各科室床位使用率應不小于95%，每降低1個百分點，獎勵標準扣5%。辦法按照手術患者例數及手術級別予以定額獎勵，獎勵標準為一級手術獎勵100元/例、二級手術300元/例、三級手術500元/例、四級手術1000元/例，手術級別越高，獎勵金額越大。實際獎勵金額=獎勵標準×〔1-(95%-床位使用率)×5〕，床位使用率高于95%的，按照95%計，手術醫師、麻醉醫師、手術護士、病房護士獎勵比例為5∶2∶1.5∶1.5。

2.2.2 取得的成效

以手術級別為標準的績效機制取得了良好的成效：①提高了三級、四級手術占比。以手術級別為標準的績效機制大大激勵了臨床手術科室開展高級別手術的動力，有效調整了手術結構，對引導臨床醫生開拓三級、四級日間手術術式起到了積極作用，三級、四級日間手術級別構成由第一階段64.42%同比提升為72.04%，見表3。全院的三級、四級手術級別構成比由58.8%提升為71.2%，見表1。②減少了獎勵差距，提高了醫務人員公平感。醫院改變績效獎勵后，2017年6-12月全院共開展日間手術1656例，獎勵61.17萬元，平均每例獎勵369元。胸心外科平均每例獎勵811元，多為四級手術；泌尿外科平均每例獎勵467元，最低的為口腔科平均每例獎勵183元(詳見表2)。通過按手術級別獎勵，減少了不同科室不同病種間的獎勵差距，廣泛調動了手術醫師的積極性，2017年6-12月，雖然平均每例日間手術獎勵費用減少32.1%，但日間手術工作量呈持續上升趨勢，促進了日間手術進一步開展。

表3 日間手術級別構成

2.2.3 面臨的新問題

①醫生資質未能與手術難度系數匹配。目前管理辦法并未按照手術級別確定手術難度系數，擁有較高手術權限的高級職稱醫生過多參與低級別手術。需對不同職稱醫生的手術難度進行界定，以高級職稱醫生的集中優勢進行疑難重癥的診治。②日間手術以單項獎勵為主，獨立于醫院綜合績效考核方案之外，未形成長效機制，同時也缺乏相應質量管理指標的考核懲罰措施。

3 對策及建議

3.1 建立經濟手段績效獎勵，逐步提升日間手術數量

上海申康醫院發展中心2014 年針對23 家市級醫院進行的研究顯示，在缺乏績效激勵的情況下，日間手術同普通住院手術技術性差別不大[7]，甚至有醫生認為日間手術由于運轉效率高增加其工作負擔，所以對日間手術持中立態度，被動參與[8]。所以在日間手術推廣階段，可深入運用激勵理論與經濟人假設，建立高額獎勵機制，以滿足醫務人員基礎層次的經濟需求，消除導致不滿意的保健因素。A醫院在該階段采取按照手術費50%獎勵、按照手術級別定額單項獎勵，均卓有成效地增加日間手術開展量，2016年6月至2017年12月期間共實施日間手術2685例。

3.2 注重績效獎勵的公平性，提高日間手術構成質量

在日間手術持續發展階段，需要考慮日間手術績效獎勵考核過程中出現的問題，靈活運用公平理論，個人工作積極性不僅與實際報酬有關，而且與人們對報酬的分配是否感到公平更為密切。大型公立醫院一般考核體系含床位使用率等效率指標，日間手術加快床位周轉，對于病源不足的科室，床位使用率必然會降低，影響科室考核。A醫院按照手術級別和床位使用率進行獎勵，實踐證明，改變日間手術績效獎勵機制不會減少日間手術工作量，且克服了分配不公平、病種經濟效益降低等問題。2017年6-12月，平均每例日間手術獎勵費用減少32.1%，但日間手術工作量呈持續上升趨勢，三級、四級日間手術級別構成由第一階段64.42%同比提升為72.04%，全院的三級、四級手術級別構成比由58.8%提升為71.2%。

3.3 納入綜合績效考核體系，推進日間手術全面開展

隨著日間手術的全面推廣，需要對激勵理論進一步探究，注重需求層次理論的尊重與自我實現高級需求以及雙因素理論的成就感、期望、上進心等激勵因素。第一、第二階段的激勵措施雖然對推進日間手術的效果立竿見影，但專項獎勵不利于日間手術全面、持續推進，醫院需要從內在動力建立健全績效激勵機制，將日間手術開展率納入關鍵績效指標(KPI)考核指標體系，與個人職稱晉升、評優評先等方面相聯系。除了團隊獎懲外，注重個人的榮譽感獎勵，使之成為醫生的成就感追求，從而獲得更多的服務效益[9]。

3.4 正向激勵與負向激勵相結合，嚴格日間手術考核制度

醫院應對日間手術管理獎懲結合，加大日間手術質量管理與評價考核，嚴格患者準入、術前禁食、疼痛管理、麻醉應用、手術操作、術后管理、回訪指導等方面，督促手術醫院與手術醫師共同利用路徑化的日間手術管理模式，降低手術成本。也可借鑒國際普遍認可的預約取消率<1%、病人到達后取消率<1%、再次手術率<1%、日間轉擇期<2.5%、再入院率<1%這五個日間手術質量指標[10]。

2018年5月18日，中國醫院協會在中國醫院質量大會上發布了《日間手術服務標準》，自2018年7月1日起施行，將進一步規范日間手術管理。醫院應從物質獎勵和精神激勵雙因素制定政策，在注重公平公正的同時，充分調動手術醫師積極性，正強化、負強化激勵的兩個方面，確保患者醫療安全、提高患者和社會滿意度，增強醫院的核心競爭力，提高醫院的社會效益與經濟效益。