我國公立醫院總會計師制度實施現狀分析

李 芬，王力男，彭 穎，雷 涵，金春林

(1.上海市衛生和健康發展研究中心，上海 200040；2.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004)

隨著醫改的不斷深入，取消藥品加成、價格調整、績效與薪酬等制度改革，外部與內部環境改變給醫院帶來運營壓力[1]。總會計師制度是精細化管理醫院、強化內部控制和提高運營效益的重要舉措。《關于加快推進三級公立醫院建設總會計師制度的意見》(國衛財務發〔2017〕31號)，要求2018年所有的三級醫院均設立總會計師。總會計師制度如何選拔與任命、人事與薪酬怎樣設置是制度實施需要解決的問題。本文綜述了各地的實踐經驗，為相關制定相關政策提供參考。

1 實施總會計師制度的必要性及主要模式

1.1 實施總會計師制度的必要性

對主管部門來說，設立總會計師有利于實現外部專業監管。公立醫院法人治理結構的目的是委托代理關系下實現所有者對經營者的有效監管與激勵，但出資人和公立醫院的信息不對稱，出資人難以實現管資產與管人、管事的權責統一。在醫院內部決策執行機制中，財務決策是最重要的[2]，但醫院會計系統無法代替主管部門行使監督職能，財務系統如受到不當領導，會出現財務信息不合規、固定資產流失等問題[3]。總會計師是主管一個單位經濟核算和財務會計工作的負責人，委派總會計師作為出資人的產權代表，可以從經濟和財務角度，在醫院決策過程中體現出資人要求，在醫院管理層內部形成必要制衡。

對醫院內部運行來說，總會計師的設立有助于加強醫院精細化管理。公立醫院領導班子成員基本是醫療領域專家，對醫院內部治理特別是財務管理缺乏重視和認知。在醫院“內行管理”尚未建立時，設置總會計師制度是醫院由“外行管理”向“內行管理”過渡的有效途徑[4]。

1.2 總會計師制度的主要模式

公立醫院總會計師的產生主要有內部任命式和委派制2種。內部任命模式是在單位內部選拔符合總會計師條件的人選，由本單位主要行政領導提名，政府主管部門任命或聘任的一種形式。總會計師對本單位的財務情況和經濟管理情況熟悉，較容易取得醫院主要領導的支持和配合，較好地履行財務管理者的身份。但院長與總會計師是上下級關系，總會計師的人事獨立性和履行外部監督職能受到限制。委派制模式是基于法人治理結構背景的安排，由出資人或出資人代表派出的產權代表，其職能是資產的保值增值和提高資產效率。這種模式下總會計師兼具雙重身份，既是醫院的管理者，又是外部監督者，在工作中具有相對的獨立性[5]。但由于是上級委派至新單位，總會計師面臨與派駐單位的適應和磨合，開展工作的靈活度受限[6]。

總會計師管理模式選擇應取決于治理框架和管理目標的需要。截止2016年底，全國衛生計生行政部門舉辦的三級公立醫院共1758家，而設立總會計師的醫院僅有824家，占比僅為47%，內部任命模式是我國較為常見的總會計師制度模式。隨著公立醫院的發展與改革，總會計師通過風險、預算、成本管理，實現醫院運營的精細化；同時也要對主管部門負責，促使醫院運行符合政府導向和改革要求，其兼顧內部管理和外部監督的雙重角色定位更加適應當下公立醫院的發展和改革需求。因此，相比內部任命制的總會計師模式，委派制模式更符合在公立醫院治理架構下的職能。

2 總會計師制度實施現狀

早在2000年，浙江省就開始探索委派制總會計師制度，上海、山西、內蒙古、廣東、福建等地陸續出臺了地方制度。管理和派出單位、選拔方式一定程度上決定總會計師的身份；崗位是否占有醫院原有領導職數、人事關系的隸屬將影響原院領導的安排；薪酬來源和構成、考核主體影響總會計師的激勵制度。本文從崗位職責、委派單位與選拔方式、人事與組織關系設置、薪酬制度設計等方面來比較各地做法。

2.1 總會計師崗位職責

公立醫院總會計師職責，按照國家總會計師制度設計。各地總會計師的職責范圍相近，全面負責醫院財務和會計管理工作，協助院長做好戰略規劃、全面預算、績效管理、資產監管、審計監督等工作。

2.2 委派單位與選拔方式

任命模式下，總會計師由醫院內部選拔，報衛生主管部門任命。委派制總會計師大部分是由公立醫院的主管部門派出。但公立醫院主管部門的隸屬關系有差異，有的是在衛生計生委的框架下，如浙江[7]、福建[8]；有的地區建立了與衛計委平行的醫院管理機構，如上海[5]、深圳[9]。總會計師的選拔方式，上海、福建三明采取體制內選聘、公開選拔和社會招聘等多種方式；浙江省財會管理中心、陜西寶雞[6]醫院管理局通過外部選拔和內部交叉派駐方式；廣東深圳則通過統一外部公開招聘形式來選拔人才[9]。

2.3 人事與組織管理

任命模式的總會計師，其編制通常隸屬所在醫院。委派制下總會計師的人事關系有4種：上海市實行事業單位編制單列管理，經市編辦批準增加申康醫院發展中心專項事業編制，實行專編專用、專項管理[5]；廣東深圳總會計師的人事管理也在醫院管理中心[9]。而浙江省、陜西寶雞總會計師的人事關系在交叉派駐前所在單位[6，7]；福建三明總會計師人事關系在工作所在醫院[8]。三明的總會計師不定編、不定行政級別，其他地區總會計師均享受醫院行政副職待遇，并規定單位不設與總會計師職權重疊的副職[8]。內蒙古、陜西寶雞的總會計師不占用醫院原領導職數[6，10]，詳見表1。

表1 部分地區總會計師制度管理制度概況

為保障和落實總會計師在所駐公立醫院的有效履職，上海、浙江等地區建立了例會制度和派駐醫院協同管理機制，管理和指導業務工作開展，定期或不定期召集工作例會，由總會計師報告派駐醫院工作情況；開展委派工作調研，赴各派駐醫院聽取情況反饋；組織開展針對性業務培訓，提升總會計師管理能力[5，11]。

2.4 薪酬制度與資金來源

醫院內部選拔的總會計師其薪酬通常由醫院支付。各地委派制下的總會計師薪酬普遍實行“基本工資+績效工資”制，工資福利采取利益回避制度，委派人員的工資、福利與服務單位脫鉤，資金來源多數納入財政預算，由委派部門根據考核結果發放。績效工資比例，廣東深圳占30%[9]；而福建三明設定市屬綜合性三甲醫院25萬元，市屬其他三級醫院20萬元，市屬二級醫院、縣級醫院15萬元[8]，綜合考核其本職工作績效和院長績效來核定總會計師實際薪酬。浙江省因人事關系仍在原所在醫院，基本工資由原單位發放，津貼、獎金由各單位按委派人員職級繳到管理中心后由中心統一發放。工資、福利與服務單位脫鉤，納入財會管理中心統一管理[7，11]。考核內容采取多維度評分或述職方式，如財務指標、醫院測評、審計報告，考核結果與其年終獎懲、解聘、續聘與否掛鉤[5]，詳見表1。

3 總會計師制度實施面臨的問題

總會計師制度實施增強了主管部門對醫院的監管。在醫院內部，通過總會計師有效改善醫院班子成員以臨床專業為主的結構，提高醫院財務和經濟管理工作的地位，提升醫院預算管理、成本管理、資產監管和對外投資合作等的專業管理水平，加強醫院內部治理[5]。該制度的實施，培養了一批財務與管理的復合型人才[11]，但制度實施也面臨較大的困難及問題。

3.1 監督和管理雙重角色難平衡

總會計師集外部監督和內部管理職責于一身，不一樣的角色定位和管理模式常會使委派人員在開展工作時陷入矛盾中。由主管部門委派的總會計師，能夠實現雙重角色的定位，與所派駐的單位沒有任何組織和經濟利益關系，因此，工作上的配合容易“隔著一層”。特別是單位在一些敏感問題上，期望突破政策約束而受到制約時，常會受到派駐單位的指責，認為其不為單位利益考量。由于下屬單位會計人員的管理權在醫療單位，如果不能很好地處理兩者之間的關系，委派人員易被“架空”，工作不易開展，更不能深入了解醫療單位財務狀況，達不到委派的真正目的[5，12]。因而，要切實履行委派制總會計師的職能，還需要理順配套政策，為總會計師開展工作創造環境。

3.2 管理部門和醫院均重視不夠

衛生管理部門通常更重視對醫療衛生業務的管理和監督，對醫院的財務管理制度建設重視程度不高。院內領導班子絕大多數是醫學專業出身，對屬于經濟管理領域的總會計師不夠重視，甚至認為設立總會計師是“分權”、“上枷鎖”，使得醫院總會計師制度建設舉步維艱[12]。

3.3 委派制流動大而缺乏歸屬感

各地委派總會計師一般設置聘期3年，深圳最長設為5年，一任一考核，連任的上限一般為兩屆。委派制下委派人員的任職期限明確，考核制度嚴格，結束委派之后委派人員存后顧之憂。浙江、陜西寶雞的總會計師在原工作單位、管理中心和委派機構等幾個單位之間，難以尋求到歸屬感[6，7]。

3.4 財務與管理復合型人才缺乏

醫院人才培養上，往往更加重視培養醫務人員、科研人員，前者可以給醫院帶來收入，后者可以提高醫院的知名度。而對經濟、財務管理人員，醫院在人才培養、晉升評聘方面不夠重視[13]。目前，總會計師的來源主要為面向社會的公開招聘和醫院內部的考核選拔，兩種選拔方式各有利弊，面向社會公開招聘的往往是專業水平較高而醫院管理經歷欠缺的人才，而內部選拔的人員，能力往往局限于普通的財務管理，復合型人才緊缺。

4 完善總會計師制度的建議

4.1 建平臺促進總會計師與醫院的融合

委派制總會計師制度符合現代醫院法人治理架構，但實施需要建好平臺和配套政策。雙重角色是委派制繞不開的難題。只有主管部門、派駐醫院和總會計師三方合力，才能順利推行總會計師委派制度。主管部門要增強服務和保障意識，切實幫助公立醫院解決運營中的實際困難，搭建委派醫院、總會計師與總會計師派遣部門的溝通平臺。醫院要扭轉主管部門是外部門監督人、總會計師是派來監督醫院的錯誤意識，發揮總會計師專長于醫院內部管理。總會計師對醫院經濟管理的過程中要將主管部門制定的目標與醫院發展目標結合起來，在主管部門和委派醫院之間發揮潤滑劑和促進作用[6]。

4.2 完善組織、人事、薪酬等相關制度

總會計師制度設計要明確總會計師的職責范圍和權限，以保證總會計師能夠獨立的行使財務領導權，協助院長實現醫院總體目標。總會計師對醫院財務、預算、成本管理是主要職能，但需跳出財務框架，與醫院負責經營管理的院長合作，構建醫院戰略規劃、績效管理制度，強化資產監管和保值增值。總會計師職能的履行，需要上級主管部門提供政治上和組織上的保證[14]，以及派駐醫院院長的支持。在領導職數上，平穩解決院內原有職數，可采取過渡期政策，減輕總會計師的履職阻力。薪酬應由委派機構承擔，其水平與醫院經濟運營脫鉤，針對其職能建立綜合考核制度。建立總會計師的職業發展通道，提升職業歸屬感，對考核合格、優秀的總會計師人才，不限制其擔任期限。

4.3 加強總會計師人才培養和隊伍建設

國家要求所有三級公立醫院設置總會計師，總會計師的需求量是可測算、短缺的。對派駐的總會計師，主管部門應定期與委派的會計師和被委派機構進行溝通和交流，針對崗位需求定期開展培訓，提高總會計師履職能力。除了通過公開選拔、培養存量人才外，有必要在具備醫學教育與管理教育資源的高校設置相應的學科，培養具有醫學背景和管理能力的專業化人才，并設置畢業后培育路徑，培養后備力量。