雄縣基層醫療衛生服務居民滿意度調查

鄢鍇靈，游江南，洪寶林，汪曉凡

(北京中醫藥大學管理學院，北京 100029)

隨著我國醫療衛生事業改革與發展，居民的健康水平大幅度提升，基本醫療保障覆蓋面得到顯著改善，疾病負擔得以有效緩解。但由于基本國情導致我國農村基層醫療衛生服務的發展相對滯后，近年國家陸續出臺相關政策支持基層醫療衛生機構發展，2013年國家衛生計生委員會印發《關于進一步完善鄉村醫生養老政策，提高鄉村醫生待遇的通知》(國衛基層發〔2013〕14號)，強調重視鄉村醫生在農村醫療衛生服務體系中的作用，提高鄉村醫生待遇[1]；2015年國家衛生計生委等5個部委聯合制定了《村衛生室管理辦法(試行)》，明確村衛生室的功能和村衛生室服務的范圍[2]。為打造北京非首都功能疏解集中承載地，2017年4月1日設立了河北雄安新區，并全面提高其資源配置、推進基本公共服務均等化，補齊京津冀周邊地區社會事業發展、公共服務水平短板。因此，本研究以雄安新區雄縣農村居民為調查對象，了解當地基層醫療衛生服務基本情況及居民對村級醫療衛生服務滿意度，并提出相應對策建議，為推進京津冀地區醫療衛生服務的建設提供信息支撐。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

2017年7月1-3日在雄縣進行為期3天的實地調研，利用方便抽樣的方法，對10家雄縣衛生所及周邊13條街道居民進行面對面調查，并對村衛生室負責人及工作人員就當前的居民健康問題、運作模式等基本情況進行深入訪談，共發放127份問卷，收回有效問卷109份。

1.2 問卷設計

本研究參考“第五次國家衛生服務調查表”中部分內容及相關文獻涉及的調查內容[3-7]，并結合實際情況設計問卷，主要包括：研究對象基本情況(性別、年齡、文化程度、職業、收入、醫療費用報銷形式、醫療費用支出情況)，居民最常選擇就診的基層醫療機構，居民對基層醫療衛生機構的滿意度(醫療機構整體滿意度、醫療機構環境與設施、衛生服務可及性與連續性、醫務人員服務態度、服務質量、藥品及健康教育等方面滿意度)，基層醫療機構提供的公共衛生服務居民滿意度等。其中，居民基層醫療衛生機構滿意度采用五級Likert量表進行打分評價，每一陳述有“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”5種回答，根據每個等級頻數高低來表示該項目居民滿意度情況。考慮到當地居民對于公共衛生服務認知程度較低的情況，因此居民基層醫療機構的公共衛生服務滿意度通過研究對象選出最為滿意的三項公共衛生服務項目，根據每個項目的頻數高低反映各項服務的公共衛生服務居民滿意度情況。

1.3 統計分析

使用SAS 9.4統計軟件進行數據整理和統計分析，采用因子分析和Logistic逐步分析篩選影響居民對于基層醫療衛生服務滿意度的主要影響因素，檢驗水準α入=0.10，α出=0.15。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次109名被調查者中男性58名，女性51名，年齡以26～55歲為主，職業以個體商戶為主，文化程度以小學、初中、高中較多；被調查者參加新農合占50.5%，城鎮職工(居民)醫保占23.9%，自費比例達19.3%；超過半數的被調查者收入在2000～3999元/月，鄉鎮衛生院家庭年人均門診費在1000元以上所占比重最大，詳見表1。

表1 被調查者基本情況表

2.2 雄縣居民就診機構偏好情況

109名被調查者中，32.1%的被調查者反映最常去的醫療機構為縣醫院，其次是個體診所(占被調查者30.3%)，23.8%被調查者最常去的醫療機構為村衛生室，而去社區衛生服務站、鄉鎮衛生院就診的居民較少，分別占被調查者的9.2%、4.6%。

2.3 影響居民對基層醫療衛生機構滿意度的因素分析

2.3.1 整體滿意度情況

109名被調查者中，45%的被調查者表示當地基層醫療衛生服務機構整體情況一般，37.6%的被調查者表示滿意，11.9%的被調查者表示不滿，詳見表2。

2.3.2 影響滿意度的Logistic逐步回歸分析

居民對基層醫療機構滿意度的調查顯示，超過半數被調查者對于當地醫療機構環境、就診程序及交通便利程度、醫務人員服務態度、解釋用藥、詢問病情詳細程度、尊重患者隱私等方面滿意度較高，而對于醫療設備齊全性、診療收費情況、藥品價格、健康教育方面的滿意度較低，其中藥品價格不滿意情況尤為明顯，詳見表3。進一步多因素Logistic逐步回歸分析顯示：整體滿意度主要受醫療設備齊全性，衛生機構就診程序便利程度，醫生向病人解釋病情、治療方法及預期結果，醫生向病人解釋用藥理由及注意事項，藥品價格，健康教育6個方面影響。從標準化回歸系數來看，藥品價格對整體基層醫療衛生服務滿意度影響最大，其他依次為健康教育情況、醫務工作者提供的服務情況、就醫便利性、醫療設備齊全性的情況，詳見表4。

表2 居民基層醫療衛生機構整體滿意度情況

表3 居民對基層醫療衛生機構的滿意度情況 n(%)

表4 多因素logistic逐步回歸分析

2.4 公共衛生服務滿意度情況

調查結果顯示，當地居民對于基層醫療衛生機構提供的預防接種、衛生監督協管服務、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理的滿意度較高，而諸如重性精神疾病患者管理、高血壓及糖尿病患者健康管理、老年人健康管理、居民健康檔案管理等方面的滿意度較低，詳見圖1。

圖1 雄縣基層醫療衛生機構提供的服務滿意度情況

3 分析與討論

3.1 雄縣基層醫療機構居民就診偏好較低，數量、質量與居民需求不匹配

根據調查結果可知，多數被調查者(32.1%)表示經常選擇縣醫院就診，其次是個體診所(30.3%)，而選擇基層醫療衛生機構就診的被調查者未達半數，其中選擇鄉鎮衛生院就診的居民最少，由此可看出雄縣居民對基層醫療衛生機構就診偏好較低，多數偏向于縣醫院及個體診所就診。通過后續訪談得知，80%以上被調查者皆反映當地基層醫療機構的數量與質量都無法滿足居民的需求，主要是由于基層醫療機構人才匱乏，鄉鎮醫生與縣級醫生收入差距大，難以留住人才，加之受到縣醫院和個體診所數量較多的影響，鄉鎮衛生院和村衛生所的就診量不足。

3.2 雄縣基層醫療機構整體居民滿意度一般，居民健康素養有侍提升

調查結果顯示，雄縣居民對當地基層醫療衛生機構整體滿意度一般，但對醫療機構的醫務人員服務較為滿意，如醫生解釋用藥理由、解釋病情、提醒注意事項等方面；而對于藥品價格和健康教育方面居民滿意度較差。究其原因，新醫改后的藥品價格雖有所下降，但藥物種類減少，藥品目錄內的藥物供應滿足不了日常醫療活動，促使村醫使用目錄外的藥物[3]，國家通過藥品零差價降低醫療費用的目的未能完全達到。調查發現，當地居民健康素養較低，許多問卷中涉及的選項居民都無法很好理解，缺乏基本健康理念和醫學常識，這與當地的健康教育工作滯后有關。實地調查也發現，當地基層醫療機構對居民健康教育工作未給予足夠重視，宣傳欄和宣傳手冊較為陳舊，應引起重視。

3.3 居民對基層醫療機構提供的服務滿意度評價較低

提供基本醫療衛生服務是鄉鎮衛生院最根本的職能[8]。隨著我國經濟不斷發展，人們對生活質量的要求不斷提高，基層醫療機構逐步成為提供公共衛生服務和基本醫療服務的場所，但這一點基層醫療機構在醫改前后均未真正落到實處。政府主張推動基層醫療機構的服務重心下沉，服務內容向基本醫療和基本衛生服務轉變，但這也使得基層醫療機構為了規避風險不開展相關工作，服務項目也僅停留在預防接種上[9]。從調查結果來看，雄縣鄉鎮衛生院和村衛生所提供的基本公共衛生服務情況不容樂觀，居民對常見的預防接種、傳染病突發公共衛生事件和衛生監督協管服務等方面工作滿意度較高，而其余公共衛生服務諸如居民健康檔案、孕產婦健康管理、老年人健康管理等方面工作未滿足居民的需求。整體上看居民對基層醫療機構提供的公共衛生服務項目滿意度評價不高，多數被調查者在問卷填寫過程中表示根本未聽說過此類公共衛生服務，可見當地基層醫療衛生機構的公共衛生服務工作不到位。

4 建議

首先，政府及有關部門應加強對基層醫療衛生機構財政補助，完善基礎設施建設，保證基層醫療衛生機構的設備完善，滿足居民基本醫療服務需求。

其次，在藥品方面，應以財政為主的多種投入方式，以補償激勵促進藥物合理使用[10]，完善基層醫療機構基本藥物制度的實施，如增加藥品種類[9]、建立基層村醫聽證制度[3]，動態監測基本藥物制度的組織和落實情況[11]；在短期內無法改變醫生和病人的行醫和就醫習慣，在實行基本藥物制度初期可通過“知情選擇，優先提供”的方式推行基本藥物[12]，加大基本藥物制度的宣傳培訓，讓基層醫務人員熟知掌握、讓群眾知曉明白[13]；同時提高醫療收費透明度，接受病人的監督與質詢[14]，從而增加居民藥品價格滿意度。

第三，提高村級醫療衛生服務能力有利于推進分級診療的實施，減輕鄉鎮、縣級醫院的負擔，合理配置農村地區的醫療資源，推進農村醫療衛生事業改革與發展。因此，提高基層醫療機構醫務人員技術水平是加強村級醫療衛生機構服務能力的關鍵，應完善基層醫務人員補貼，通過醫療服務質量、公共服務質量、患者滿意度測評等幾個維度建立績效考核制度，定期對基層醫務人員培訓交流學習，并且提供交換交流機會。大型公立醫院醫務人員進入鄉鎮衛生院、村衛生室義務扶貧工作，基層機構醫務人員進入公立醫院交流學習，提高基層醫務人員的工作積極性。

第四，完善醫療保障體系，增大報銷比例，拉開社區衛生服務機構和二級、三級醫院的支付檔次[13]，鼓勵更多參保人員到基層醫療衛生機構就診。由于我國經濟發展水平地域差異明顯，各地醫保一體化進程應充分結合本地經濟發展水平，漸進式、分階段推進[15]。當地政府應加強居民參保意識，提高醫保覆蓋率，逐漸推行醫療保險制度整合。

最后，健全基層醫療機構公共服務業務，明確基層醫療衛生機構基本職能，完善穩定長效的多渠道補償機制[16]，加強基層醫療衛生機構提供公共衛生服務的質量。政府及相關機構應重視居民健康素養的培養，如定期通過網絡、健康手冊、現場講座等方式，開展傳染病、突發疾病、常見病等方面健康教育宣傳，完善居民健康檔案管理，掌握居民健康狀況及變化趨勢，從而鞏固基層醫療衛生機構在公共服務中的核心地位，從根本上改善居民健康水平，提升居民基層醫療機構衛生服務的滿意度。