云南省城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實踐中存在的問題及對策

王聯熙

(云南省審計廳，云南 昆明 650031)

2017年，隨著城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度整合工作的完成，城鄉居民基本醫療保險成為云南省覆蓋人口最多、保險資金規模最大的醫療保險。整合后，由于保障范圍擴大、基金統籌層次上升、健康扶貧工作深入推進等，云南省城鄉居民基本醫療保險基金管理模式面臨巨大挑戰。同時，隨著醫改進入攻堅期和深水區，基本醫療保險支付方式被賦予了聯動醫療和醫藥、推進分級診療制度建設等責任[1]。

為建立科學合理可行的支付方式，提高保險基金使用效率，提升醫保支付方式改革的聯動效應，本文在國家審計機關開展的醫療保險基金、新型農村合作醫療制度基金劃轉清算審計結果的基礎上，組成課題組，通過文獻調研、實地調研、專家座談的方式，進一步拓展專題研究，分析了云南省城鄉居民基本醫療保險支付方式改革存在的問題并提出了對策建議。

1 云南省城鄉居民基本醫療保險支付方式改革存在的問題

目前云南省城鄉居民基本醫療保險支付方式在總額控費基礎上，按照國家要求推行了100余種病種按單病種付費，昆明、玉溪、曲靖、保山、麗江和楚雄、大理等地探索開展了DRGs付費改革，取得了一定成效，但還存在諸多問題。

1.1 改革聯動不足

支付方式改革只是醫改中的一個環節，需要多方聯動，才能實現改革的目標。目前，云南省與支付方式相關的部分工作改革聯動不足，主要體現在以下幾方面：一是基層醫療衛生服務機構能力弱，即使醫保報銷政策向基層傾斜，但參保人還是愿意選擇到縣級及以上醫療機構就診，醫保支付方式改革短期內難以發揮對分級診療制度建設的推進作用；二是云南省公立醫院醫務人員薪酬結構仍以獎金為主，基本工資為輔，醫療服務的量和價與醫務人員收入密切相關[2]，支付方式改革對于醫務人員收入影響較大，而當前全省醫務人員薪酬改革尚未全面展開，在一定程度上也影響了醫務人員參與支付方式改革的積極性，有可能導致服務不足，從而影響醫療質量和患者體驗感；三是部分州市財政、審計等部門對支付方式改革后結余留用部分沒有相應的改革配套政策，影響了醫療機構參與支付方式改革的積極性；四是整合后醫保待遇政策與支付方式改革的銜接不足，例如，部分州市城鄉居民基本醫療保險整合前，進口醫用耗材的報銷采用的是提高自付比例或先按一定比例自付后納入基金支付，而整合后，對200元以上進口醫用耗材暫不納入支付范圍，群眾意見較大；五是在醫療資源密集、醫療衛生服務可及性較高的統籌區有限的城鄉居民基本醫療保險基金和群眾較高的醫療服務利用程度之間的矛盾突出。

1.2 改革技術仍待完善

1.2.1 總額預付結算額度爭議大

科學合理的測算結算額度是總額預付的關鍵環節[3]。云南省城鄉居民基本醫療保險總額預付還處于起步階段，各方爭議較大，主要體現在以下方面：一是測算方法不完善。調研地區社保部門主要以各機構統籌費用占比為基礎測算各機構總額預付結算額度指標。醫療機構認為測算指標不夠全面，且測算信息不夠公開，難以服眾。社保部門認為分級診療制度尚未完善之前，患者自由就醫，醫療機構服務人次數變異大，測算難度大。二是技術與政策的銜接不夠。一些地州以2016年前的數據為基礎測算2017年總額預付結算額度，城鄉居民基本醫療保險整合后，隨著報銷目錄項目增加、待遇提升，一些醫療機構來自農村的患者大幅增加，醫療機構面臨較大的超支風險。州府所在地的部分二級醫療機構按二級醫療機構標準收費，但按州級醫療機構標準進行醫保報銷和結算，機構壓力較大。三是在醫療資源相對較少、缺乏競爭的地區，總額預付額度的協商談判余地小，超支后分擔機制難實施[4]。四是年度費用結算滯后。以昆明市為例，昆明市醫療保險基金管理中心對施行總額預付的各家定點醫療機構的住院費用的支付是根據已測算分配的額度按月進行預付，年度結束后再根據各家定點醫療機構服務質量考核情況，進行年度費用的清算。自總額預付實施后，各級醫保管理中心對醫院的年度清算均在次年下半年進行，加大了醫療機構運行壓力[5]。

1.2.2 按病種支付實際操作有困難

各州市醫療機構反映實際工作按病種支付困難較多，集中體現在：診斷相同的疾病，由于患者個體差異，診斷治療方法不同，醫療費用區別明顯，對于病情嚴重、并發癥多的患者按病種支付的超支風險大，這種情況下，醫院采用按病種支付方式的動力不足；患者擔心按病種支付會影響醫療質量，在自愿參與按病種支付的地區，部分患者也不愿參加按病種支付；中醫醫院、婦幼保健院、兒童醫院等醫療機構適用的病種較少；由于醫療機構臨床路徑系統特別是中醫類臨床路徑系統不完善，相關部門對醫療質量的監管也有困難。

1.2.3 DRGs支付方式改革缺乏頂層設計

當前云南省DRGs支付方式改革試點地區所用的疾病編碼標準、分組器各不相同，機構間DRGs主要參數橫向可比性不高，不利于城鄉居民基本醫療保險整合后按州市統籌的管理。同時，2013年起，按照《云南省衛生廳辦公室關于推廣應用疾病診斷相關組(DRGs)的通知》(云衛辦醫管發〔2013〕7號)要求[6]，全省二級以上醫院均向云南省DRGs監測平臺報送病案信息參與分析評估，衛計委每年均向社會公開評估結果。理論上，全省已有統一的DRGs分組標準，且二級以上醫院都具有開展DRGs支付方式改革的基礎，但在調研中，不少州市表示當地還不具備DRGs支付方式改革的條件，其原因有待進一步分析。在部分州(市)，由于不同DRGs支付系統共存，醫療機構既要購買不同的分組器，又要按照不同的規則進行編碼，造成了人力物力的浪費。以昆明市為例，在昆的省級醫院同時開展省級職工醫療保險按DRGs支付方式改革和昆明市醫保按DRGs支付方式改革，由于使用了不同團隊的改革方案，加大了醫院的改革的成本，影響了醫院參與改革的積極性。

1.3 改革保障仍待加強

1.3.1 信息化水平不能滿足改革的要求

一是數據共建共享程度不高。經過多年發展，人社、財政、衛生計生、醫療機構等部門和機構各自積累了海量與醫療服務利用和費用有關的數據，但部門間、機構間缺乏數據共享機制，存在大量的信息孤島，制約了改革聯動效率。二是數據挖掘利用程度不高。在支付方式改革過程中，很多情況下本土醫療機構或相關部門只是數據的提供者，沒有真正參與數據梳理、清洗、分析和挖掘的全過程，對信息挖掘利用不足，在一定程度上影響了服務價格調整、公立醫院績效考核等重要決策的科學性、合理性。三是尚未實現對醫療衛生機構的實時監測。衛生行政主管部門對醫療衛生機構服務信息、經濟運行信息的收集方式以報送報表為主，尚未實現實時監測，數據信息的時效性、真實性和準確性仍顯不足。四是部分基層醫療衛生機構特別是村衛生室信息系統不完善，無法實現按人頭支付或門診封頂等門診支付方式改革的實時動態監管。五是經辦機構基本業務的信息化保障力度不夠，一些縣(區)經辦機構對參保人員信息管理、醫療待遇支付、財務會計核算技術手段相對滯后，不能及時準確的評價支付方式改革的效果。

1.3.2 面向公眾的醫保信息服務和政策宣傳解讀仍待加強

參保人特別是來自偏遠地區的參保人不清楚醫保報銷政策，更不清楚支付方式改革。由于參保患者不了解城鄉居民基本醫療保險的界限和支付方式改革的相關政策，有的患者會認為醫院故意降低服務標準，引發醫患矛盾。

2 對策建議

2.1 加強改革聯動性

落實《云南省縣級公立醫院提質達標晉級行動計劃》[7]，加強縣級公立醫院和基層醫療衛生機構服務能力建設；通過優化公立醫院發展生態圈，建立動態的醫療服務價格調整機制，完善醫保制度，切實發揮醫保控費的作用，全面落實補償機制改革中的督導問責等措施，建立合理的公立醫院補償機制[8]；對云南省公立醫院人事薪酬體系進行專項研究，盡快建立符合我省省情的公立醫院人事薪酬制度；探索藥品醫保支付結算體系，并在有條件的地區試點實施[9]。

2.2 提升改革技術水平

2.2.1 加強總額預算測算科學性、改進總額預付模式

利用大數據和大數據分析技術，充分考慮參保人性別和年齡結構、區域醫療衛生服務資源、醫療服務成本、機構服務能力、醫療機構性質、醫療機構發展方向、診療難度、政策調整等因素對醫療費用的影響，建立科學的、且能及時響應政策調整的總額預算額度測算方法，調整按月預付額度模式，加快年度結算撥付速度。

鼓勵有條件的地區，借鑒金華、臺灣地區的先進經驗，探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。

在出臺基本醫療保險傾斜政策前，加強對涉及人群醫療服務利用程度和費用的測算，科學調整基本醫療保險支付標準，確保基本醫療保險基金運行安全。

2.2.2 完善按病種支付政策

以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上，充分考慮并發癥、患者年齡等因素對診療費用的影響，科學合理確定病種付費標準。建立符合當地實際的臨床路徑。根據臨床路徑、手術方式及成本變化等因素對病種范圍和支付標準進行調整，不斷完善按病種支付政策。

鼓勵有條件的地區，開展日間手術，并逐步將日間手術以及符合條件的門診治療納入按病種付費范圍，科學合理的制定日間手術收付費的計費區間和費用標準，避免加重患者負擔。

2.2.3 做好全省DRGs應用頂層設計

在省本級、昆明市、玉溪市、曲靖市、保山市、麗江市、楚雄州、大理州等開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點地區，參考國內成熟標準(如C-DRG標準體系)，結合云南省實際，做好DRGs支付方式改革技術標準特別是編碼標準體系的省級頂層設計，加快標準對接工作，力爭在試點地區使用統一的DRGs編碼規則。在省級層面，建立分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開的DRGs支付方式改革方案，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。在有條件的地區，參考C-DRG收付費體系，結合當地實際，探索實施將醫保基金和個人付費在內的全部醫療費用納入其中的按疾病診斷相關分組收付費制度，切實減輕患者疾病負擔。盡快統一DRG績效評價系統與DRGs支付系統，采用一套系統評價醫院服務能力、服務績效、醫療質量和收付費，降低醫院DRG改革成本。

2.3 創新改革模式

結合分級診療和家庭醫生簽約服務制度建設，適度加大支付政策差異程度，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線。加快藥品供應保障制度協同改革，在有條件的地區，實現簽約家庭醫生的慢性病患者在基層醫療衛生機構享受“長處方”[10]。在有條件的地區，探索對緊密型醫聯體采用打包支付，探索松散型醫聯體、遠程醫療的醫保支付方式改革路徑，合理引導雙向轉診，探索醫聯體醫療服務質量監測與評價的方式。建立科學客觀的新技術臨床效果與經濟學評估機制，合理制定支付范圍。

2.4 加強保障機制建設

2.4.1 建立部門間信息共享機制，提升改革效率

建立人社與衛生計生部門信息共享機制，提高數據收集和使用的效率，確保完成支付方式改革控費保質的階段性目標，減少財政在相同功能信息系統重復投入，降低醫療機構改革成本。建立相關部門對醫療衛生機構的臨床信息和費用信息的實時監測和同步共享機制。提升數據自主分析的意識和能力，建立基于大數據的輔助決策體系，促進醫療服務行為規范化，推動醫療機構精細化管理，提高政府科學評價公立醫院績效的能力。加強對支付方式改革影響的監測和研究，建立靈敏的反饋調整機制。

2.4.2 加強定點機構和經辦機構信息化建設

重點加強定點基層醫療衛生機構特別是村衛生室信息化建設，盡快建立滿足病案首頁規范化、臨床路徑管理、財務管理、藥房管理、醫療保障結算、醫學遠程教育和會診等功能的管理信息系統。以統一疾病主要診斷、次要診斷及編碼、手術、操作名稱及編碼的命名標準為出發點，加大基層醫療衛生機構全員培訓力度。加大經辦機構信息化建設力度和經辦人員的業務培訓，逐步實現對定點醫療機構醫療費用事前提醒、事中監控、事后審核的全程實時監管。對藥品、高值醫用耗材使用情況及大型醫用設備檢查等醫療行為開展專項跟蹤監測評估。在有條件的地區，試點醫保醫師制度。開展專項調查，做好整合前后有斷檔的報銷政策和支付改革政策的協調協同。

2.4.3 加快面向公眾的信息公開

在省級層面，建立面向公眾的城鄉居民基本醫療保險信息公開項目清單，各部門和相關機構按照清單要求公開相關信息。加強對醫保政策、醫保支付方式改革政策的宣傳與政策解讀，提高公眾對相關政策的知曉程度。

3 結語

云南省城鄉居民基本醫療保險支付方式改革應進一步統一改革思路，全面貫徹十九大精神和全省衛生與健康大會精神，圍繞深化醫藥衛生體制改革目標和“健康云南2030”[11]建設目標，以黨和政府機構改革為契機，加快醫療—醫保—醫藥改革整體推進，建立并不斷完善以人為本、符合省情和醫療服務特點、覆蓋全部醫療衛生服務機構、全病種、全病例、全服務的城鄉居民基本醫療保險支付體系。

參考文獻：

[1] 顧雪非，向國春，劉小青，等.支付方式改革推動醫療機構轉變運行機制的作用和條件分析[J].中國醫療保險，2018，(4)：22-26.

[2] 張 潘，陶紅兵，孫 楊.我國公立醫院醫生薪酬制度改革的邏輯分析-以福建省三明市為例[J].中國衛生政策研究，2017，10(6)：33-37.

[3] 劉思辰，羅志勇.醫保總額預付制實施的現狀及存在問題分析[J].衛生軟科學，2017，31(5)：40-42.

[4] 程 念，汪早立.醫保支付制度改革談判協商現狀及可行性分析[J].中國農村衛生事業管理，2017，37(7)：753-756.

[5] 蘇 翔.總額預付制對云南省三級公立醫院的影響研究[D].昆明：云南財經大學，2016.

[6] 云南省衛生計生委辦公室.關于推廣應用疾病診斷相關組(DRGs)的通知[EB/OL].(2016-12-01).http：//www.pbh.yn.gov.cn/wjwwebsite/web/doc/uu148055859949348656.

[7] 云南省人民政府辦公廳.關于印發云南省縣級公立醫院提質達標晉級行動計劃的通知[EB/OL].(2018-04-03).http：//www.yn.gov.cn/yn_zwlanmu/qy/wj/yzbf/201804/t2018 0411_32387.html.

[8] 龐曉燕，劉俊峰，褚湜婧，等.關于進一步完善公立醫院補償機制的建議[J].中國衛生經濟，2018，37(3)：18-20.

[9] 嚴 妮.我國醫保藥品支付標準建設的理論與現實分析[J].中國衛生政策研究，2017，10(11)：1-6.

[10] 國務院辦公廳.關于進一步深化本醫療保險支付方式改革的指導意見[EB/OL].(2017-06-28).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-06/28/content_5206315.htm.

[11] 中共云南省委，云南省人民政府.關于印發《“健康云南2030”規劃綱要》的通知[EB/OL].(2017-08-15).http：//www.yn.gov.cn/jd_1/xzcjd/201710/t20171023_30860. html.