基于分級診療的城區乳腺腫瘤防治流程的實證分析

王 磊，朱 吉，陳 戈，馬恰怡，畢芳芳，王 潔，李 黎，談玉婷

(1.上海市長寧區天山中醫醫院，上海 200051；2.上海市長寧區天山路街道社區衛生服務中心，上海 200051；3.上海市長寧區虹橋街道社區衛生服務中心，上海 200051)

乳腺癌防治已經成為女性健康促進與維護的重要內容。《2012中國腫瘤登記報告》顯示2000-2011年女性乳腺癌發病率與死亡率明顯增加。乳腺癌的“早發現、早診斷、早治療”成為提高女性生命質量的必要手段[1]。

研究表明，通過乳腺癌篩查項目有利于早期發現病例并降低50～69歲女性的死亡率[2]。因此開展女性乳腺癌早期篩查顯得重要。目前國內社區乳腺癌早期篩查主要存在幾個問題。首先，我國女性出于傳統文化等原因，對乳腺癌早期篩查，尤其是臨床乳腺檢查排斥；其次，乳腺疾病的篩查防治尚未納入到我國基本公共衛生服務項目中，乳腺癌防治篩查執行力度較弱；第三，由于設備和人力所限，社區衛生服務中心無法完成乳腺癌的早期篩查確診全過程服務。因此，借助區域平臺各級醫療資源聯動的優勢，在分級診療的背景下，基于區域家庭醫生簽約服務基礎，整合有效、適用的乳腺癌篩查工具，構建規范的綜合醫院——社區協作的乳腺癌防治流程，對乳腺癌的“早發現、早診斷、早治療”具有重要意義。

本研究于2016年8月-2017年3月首先通過文獻回顧、專家咨詢和頭腦風暴，構建了社區衛生服務中心與綜合醫院聯合的城區乳腺癌防治模式[3]，并在2017年4月投入實證。本文通過對進入該服務流程的患者進行實證分析，論證該模式的初步效果，并探討提高篩查效率、提升乳腺癌防治流程的衛生經濟學效果的進一步策略，為進一步優化分級診療背景下的單病種防治提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 乳腺腫瘤防治流程制定

1.1.1 文獻回顧

以“乳腺癌/breast cancer”、“防治/prevention and control”、“篩查/screening”等作為關鍵詞，在中國知網、萬方醫學、PubMed等文獻數據庫中，對國內外乳腺癌防治相關指南進行檢索，明確乳腺癌防治相關信息及相應的工具。最終形成國內外乳腺癌防治工具集合。

1.1.2 專家咨詢

邀請2～3名乳腺癌防治相關權威的臨床專家(主任醫師)，通過會議咨詢形式，對國內外乳腺癌防治相關工具集合進行評議和篩選。以簡易、有效、可操作性強為基本原則，納入適用于社區的篩查、診斷工具。

1.1.3 頭腦風暴法

基于專家咨詢結果，組織5～10名項目執行人員，通過頭腦風暴，對乳腺癌防治流程基本框架中的篩查和診斷工具進行合理排序和分工。

1.2 城區乳腺腫瘤防治流程實證

1.2.1 對象

在乳腺腫瘤防治流程確立的基礎上，本研究選取2017年3-7月在上海市長寧區天山社區衛生服務中心和虹橋社區衛生服務中心婦保門診就診的女性作為本次乳腺腫瘤防治服務對象。

納入標準：①篩選的對象均為女性；②年齡≥35歲且≤75歲；③居住地為所研究社區的管轄范圍內；④無乳腺惡性腫瘤史；⑤自愿參加；⑥已簽署知情同意書。

排除標準：①明確患有急性疾病，無法進行篩檢；②懷孕女性；③伴有嚴重的心腦血管、肝腎肺疾病患者；④5年內患有其他惡性腫瘤；⑤無民事行為能力或限制民事行為能力；⑥當前在接受其他惡性腫瘤的治療。

1.2.2 各環節技術

乳腺腫瘤防治服務各環節技術如下。

1.2.2.1 社區乳腺疾病健康宣教

由全科醫生通知社區35歲及以上女性居民，分發《社區乳腺疾病防治健康教育手冊》(由項目組參考乳腺癌相關臨床教材和權威期刊文獻匯總而成)，并現場進行乳腺疾病的健康宣教工作，同時建議女性居民每月進行1次乳腺自我檢查。健康宣教過程中，參與的女性居民均簽署知情同意書。

1.2.2.2 社區乳腺腫瘤篩查

社區乳腺腫瘤篩查階段，對于判斷結果不同的居民，其防治辦法不同，具體見圖1。其中包含的關鍵技術有社區乳腺腫瘤風險評估和臨床乳腺檢查(Clinical Breast Examination，CBE)。兩項技術的采集內容和結果評判辦法如下。

(1)社區乳腺腫瘤風險評估

項目組自行設計采集工具用以采集社區女性居民的相關風險評估指標。風險評估結果基于Gail-2模型評判，計算辦法如下：當Gail風險≥1.66%，或Gail風險<1.66%且年齡≥40歲時，判定為高危；當Gail風險<1.66%且年齡<40歲時，判定為非高危。

(2)臨床乳腺檢查(CBE)

采集內容和采集辦法如下：①受檢者取坐位，進行乳腺視診。視診的內容包括：乳房視診(雙乳對稱性、有無局限性隆起、有無局限性凹陷、有無淺靜脈擴張)；乳頭視診(乳頭是否對稱、乳頭的指向、乳頭是否內陷、乳頭有無皸裂、溢液)；乳房的皮膚是否有紅、腫、熱、痛。②受檢者取坐位(必要時仰臥位)，進行乳腺觸診。

臨床乳腺檢查中，只要有一處異常，即為陽性；否則，為陰性。并同步采集女性居民的基本信息，并為其提供生命體征、體格檢查等常規檢查。

1.2.2.3 乳腺腫瘤確診與治療

對于轉診到二、三級醫療機構的乳腺癌疑似病例，由專科醫生結合疑似病例的自身情況開具乳腺癌相關檢查(如臨床乳腺檢查、乳腺超聲檢查等)，進一步驗證以確診。由相關科室醫師/專科醫生進行確診評估，并將相應的檢查結果記錄下來。

乳腺癌相關檢查結果陽性的女性居民，由二、三級醫療機構專科醫生進行乳腺手術治療，并進行病理確診。術后開具乳腺癌康復與隨訪處方，同時轉回社區衛生服務中心，與乳腺癌相關檢查結果陰性的女性居民一起納入到社區乳腺癌高危人群庫，進行統一管理和監測。同時進行乳腺癌健康教育，并建議居民進行每月1次的乳腺自我檢查。

1.2.3 統計學分析

數據分析使用SPSS 24.0軟件，主要采用描述性分析方法。對于計數資料，采用頻率統計；對于計量資料，采用均值±標準差統計，不符合正態分布時采用中位數(四分位數間距)表示。對于計數資料的單因素分析，采用卡方檢驗；對于計量資料的單因素分析，采用t檢驗，不符合參數檢驗條件時采用秩和檢驗。以P<0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 城區乳腺腫瘤防治流程

經文獻回顧、專家咨詢和頭腦風暴，本研究篩選的用于城區乳腺腫瘤防治的工具和執行人員安排[4-14]見表1，防治流程見圖1。

表1 城區乳腺腫瘤防治工具和執行人安排

圖1乳腺癌防治流程圖

2.2 就診人員一般情況

2017年3-7月，參與城區乳腺腫瘤防治的服務對象有199人，年齡為(56±14)歲，結婚年齡為(25±3)歲，絕經年齡(50±4)歲，絕育手術年齡(30±4)歲；153人參與了常規體檢，結果顯示，除了1人心血管存在異常外，其他人各項體格指征都無異常。其他服務對象情況、服務回應情況、服務效率情況見表2-表4。

表2 服務對象基本情況、疾病史、手術史、疾病認知和檢查意愿

注：a.此處有一人未填；b.此處有2人未填；c.此題為多選題；d.此處有3人未填；e.此處有4人未填；f.此處有5人未填；g.此次有7人未填；h.此處有10人未填。

表3 城區乳腺腫瘤防治服務回應情況 n(%)

表4 城區乳腺腫瘤防治服務效率情況

注：a.接受社區乳腺腫瘤風險評估的居民中，有3人因關鍵信息缺失而無法判斷是否異常；b.接受CBE檢測的居民中，有2人因關鍵信息缺失而無法判斷是否異常；c.其中有2例為臨床乳腺檢查和超聲檢查陽性，均為乳腺增生，其他為臨床乳腺檢查陽性。

2.3 服務回應的單因素分析

CBE回應情況的單因素分析結果顯示，CBE參與情況與居民結婚年齡、家庭月收入等項目存在顯著差異(P<0.05)，具體見表5。

表5 CBE回應情況的單因素分析

專科檢查回應情況的單因素分析結果顯示，是否愿意接受CBE、是否能接受先進行CBE再進行乳腺相關檢查確診、CBE判定結果不同時，居民的專科檢查情況存在顯著差異(P<0.05)，具體結果見表6。

表6 專科檢查回應情況的單因素分析

社區乳腺腫瘤風險評估判定結果的單因素分析結果顯示，年齡、文化程度、家庭月收入、絕經情況不同的居民，其社區乳腺腫瘤風險評估判定結果存在顯著差異(P<0.05)，具體結果見表7。

表7 社區乳腺腫瘤風險評估結果的單因素分析

CBE判定結果的單因素分析結果顯示，居民認識乳腺癌的途徑、是否有良性乳腺疾病史、是否有重要的外科手術史，這些情況不同時，CBE判定結果存在顯著差異(P<0.05)，具體結果可見表8。

表8 CBE判定結果的單因素分析

專科檢查判定結果的單因素分析結果顯示，基本信息、生育信息、疾病史、手術史、社區乳腺腫瘤風險評估判定結果、CBE判定結果的不同，均未見居民的專科檢查結果有顯著差異(P>0.05)。

3 討論

3.1 城區乳腺腫瘤防治流程的必要性與科學性

本研究所構建的乳腺腫瘤防治流程的服務對象涵蓋健康人群、高危人群和患病人群，服務資源囊括了社區衛生服務中心與綜合醫院，服務內容涉及健康宣教、乳腺腫瘤危險因素評估、臨床乳腺檢查、乳腺腫瘤確診與治療，是一套以患者為中心，覆蓋所有乳腺腫瘤防治各個病程階段的服務流程，為各級醫療機構乳腺腫瘤防治工作的分工協作奠定了基礎，對于避免多次檢查、多次就診造成的醫療資源浪費，具有重要意義。且該防治流程是綜合了國內外乳腺腫瘤防治指南的最新進展、結合乳腺腫瘤防治工作一線資深專家經驗研制，具有一定的科學性。

3.2 城區乳腺腫瘤防治服務的回應性提示健康宣教的重點人群

居民對于社區乳腺腫瘤風險評估的接受率達到100%，完整參與率也在80%以上；而居民對于CBE的接受率為56.8%，完整參與率為98.2%。這表明，居民對于社區乳腺腫瘤風險評估的回應性較好，依從性也較佳；而對于臨床乳腺檢查，居民的回應性較差，但依從性尚可。這提示居民對于臨床乳腺檢查仍存在抵觸，可能與尚不重視自身健康與文化背景有關。

而居民專科檢查的單因素分析結果提示，CBE陽性的居民對專科檢查的接受率顯著更高(P<0.05)，這反應了社區CBE的檢查結果有助于引導居民合理利用專科資源。

3.3 社區乳腺腫瘤篩查及專科檢查結果提示社區乳腺疾病的干預重點

本次研究中，社區乳腺腫瘤風險評估、CBE和專科檢查的陽性率(即高危比例)分別為92.9%、26.1%和63.6%。其中，社區乳腺腫瘤風險評估的高陽性率主要是由于參與此次防治服務的居民多為40歲及以上的居民，根據Gail-2模型的提示，大于等于40歲的居民屬于乳腺癌高危人群[14]；CBE檢查的陽性率與過往國內報道基本一致[15]。專科檢查的高陽性率，反映綜合醫院資源的利用效率較好。

風險評估、CBE、專科檢查結果的單因素分析顯示，高齡、受教育程度在高中及以下、家庭月收入低、已絕經的居民更易出現社區乳腺腫瘤風險評估陽性(P<0.05)；未通過社區健康教育或本次健康宣傳手冊認識乳腺癌、有良性乳腺疾病史、有重要外科手術史的居民，更易出現CBE陽性(P<0.05)。提示這些人群是社區乳腺疾病的干預重點以及健康宣教的緊迫性和重要性。

3.4 城區乳腺腫瘤防治服務的衛生經濟學評價提示覆蓋人群需進一步擴大

據城區乳腺腫瘤防治服務涉及社區衛生服務中心和綜合醫院的反饋得知，社區衛生服務中心每完成1人健康宣教，需消耗人力約12.5元；完成1人乳腺腫瘤危險因素評估，需消耗人力物力約29.5元；完成1人臨床乳腺檢測，需消耗人力約18.75元；綜合醫院超聲檢查費為60元。有報道提示，2009年中國城市乳腺癌粗發病率達到51.91/10萬[16]，即每2000人中約有1人患乳腺癌，而采用本研究所構建的城區乳腺腫瘤防治流程，為2000人提供社區乳腺腫瘤篩查和專科檢查所需的資源投入約為107,103元，比廣州的檢出費用略低，且不篩查的早期乳腺癌比例一般為15%，而若經此流程檢出的早期癌比例達到80%，則可節約治療費用69.9萬元[17]。

4 總結與建議

①在社區乳腺腫瘤防治工作中，社區應進一步加強居民對乳腺疾病認知的教育，以促使其加強對乳腺疾病的及早干預。社區女性居民對乳腺疾病的認識和重視，有助于疾病的早期發現并縮短治療周期、或有助于早治療來提高療效和恢復水平。

②在加大健康宣教力度的基礎上，乳腺腫瘤的防治應當面向乳腺腫瘤篩查回應性較好、接受程度佳的人群首先開展，尤其是高齡或已絕經的、沒有乳腺疾病及其他重大疾病病史的女性居民，以提升服務效率。

③開展重大疾病的篩查應注重成本效益的測算，可以通過合理選擇篩查工具、設計篩查流程，進而提高衛生服務帶來的經濟效益，在使得患者真正獲益的同時提高執行機構的參與意愿。

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