醫改背景下公立醫院基于績效考核結果的績效分配探索

陳 潔，蘭 茜

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院改革與績效管理辦公室，北京 100050)

2009 年4 月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的文件正式出臺，文件中提出“完善分配激勵機制，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫務人員積極性”的指導思想。隨后國家和地方先后出臺了一系列醫改政策文件，均提到要加強醫院績效考核與評價工作，建立符合行業特點的薪酬制度。2012年 7月北京市開始醫改試點，并于2017年4月全面推進北京市公立醫院醫藥分開綜合改革，通過取消藥品加成，設立醫事服務費，轉變公立醫療機構的運行機制，規范醫療行為；通過藥品實施陽光采購、醫保合理控費等措施，降低藥品虛高價格；通過規范醫療服務價格，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制；加強醫療機構監督管理，健全醫療機構成本和費用控制機制，建立財政分類補償機制，推進醫保支付方式改革，增強公立醫療機構的公益性，使群眾有更多獲得感。

在新醫改環境下，醫院收入結構和運行機制均發生變化，公立醫院內部績效考核分配工作的改革意愿愈發迫切，目前國內大多數醫院紛紛調整收入減支出的績效核算模式，在績效考核時更加注重醫療質量與效率，在薪酬分配時更加注重調動積極性、體現勞動價值，有些醫院開始嘗試采用關鍵績效指標的方法，有些醫院嘗試采用RBRVS的方法，還有些醫院采用平衡計分卡的方法進行考核考核與分配，因此探索制定科學、合理、公平的績效分配方案，最大效能的發揮績效分配的激勵作用，是公立醫院需要研究解決的重要問題，有利于促進醫院的可持續發展[1]。本文以北京市某大型三甲醫院為例，探索公立醫院基于績效考核結果的績效分配方案的建立及應用，進一步加強公立醫院績效管理。

1 改革前績效分配方案

1.1 原績效考核與分配形式

改革前，醫院績效分配形式主要是根據科室收入減支出的結余數額，按照相應比例提取績效獎勵，同時對于部分工作量給予適當獎勵。醫院在進行一次分配時，將科室月度績效獎金“打包”發放，既不能按門診和住院單元劃分，也不能按醫生和護士身份劃分，科室只能根據月度績效獎金總額在科室內部對職工進行二次分配。在科室進行二次分配時，每位職工的月度績效獎金主要與自身工齡、學歷、職稱、職務等個人資歷因素關聯較大，與個人的工作數量、勞動強度和工作崗位等因素關聯較小，難以反映職工當月的實際工作情況，也難以體現當月的實際勞動所得[2]。

1.2 原績效分配模式的弊端

1.2.1 績效分配與績效考核結果脫鉤

原績效分配模式是基于科室業務收支情況進行的月度績效獎勵核算，與科室的經濟效益緊密聯系。雖然醫院也開展了不同程度的績效考核工作，但并沒有將考核結果與月度績效分配掛鉤[3]，與科室和個人的工作業績、貢獻程度、勞動強度、技術難度等內容脫節，使績效考核基本流于形式[4]，不利于醫院進一步加強管理，提高科室醫療服務質量和技術水平，也難以體現“多勞多得、優績優酬”的原則[5]。

1.2.2 績效分配呈現“大鍋飯”局面

醫院原有績效分配模式在院級一次分配時，發放給科室的月度績效獎勵是科室總績效，難以通過工作量等具體指標對總績效數額進行細分；同時科室在二次分配時主要根據個人資歷因素進行分配，難以體現本科室各類工作的崗位價值和崗位產出，使員職工容易產生“干多干少一個樣”的錯誤觀點[6]。因此，這種“大鍋飯”的分配局面，嚴重影響醫務人員的工作積極性，不利于體現醫務人員的勞動價值[7]。

2 新績效分配方式的探索

隨著北京市醫藥衛生體制改革的不斷深入，醫院根據上級部門要求，結合醫院實際情況，不斷加強績效管理，完善績效考核與分配激勵機制，積極探索實施基于績效考核結果的績效分配方案，充分激勵醫務人員的工作熱情和積極性。合理的績效分配方案有利于激勵職工通過努力工作取得良好的考核結果，并得到與之匹配的薪酬，同時也有助于實現醫院的愿景和績效目標，完善績效考核，加強績效管理，提升精細化管理水平，促進醫院持續發展，提高醫院整體實力和核心競爭力。

2.1 建立基于多維度考核結果的績效分配模式

2.1.1 以醫療產出考核結果作為月度績效核算基礎

改革后，新績效分配方案嚴格基于工作量、工作質量和工作難度進行核算，并且將核算單元進行細化：在門診單元，根據醫生出診的相應級別、門診數量、門診修正系數等因素進行月度績效獎勵核算；在住院單元，根據出院病人數、CMI值(病例組合指數)、Weight值等因素進行核算[8]；在醫技單元，根據醫技操作工作量、醫技項目價值系數等因素進行核算[9]；在護理單元，根據各級別護理工作量、護理價值系數等因素進行核算。

2.1.2 以綜合目標管理考核結果進行輔助修正

綜合目標管理考核是由全院各管理部門根據所管轄的職責范圍，對臨床、醫技科室進行的關于服務能力、服務質量、醫療效率、醫療安全、滿意度、成本控制、科研教學等全面的考核。醫院綜合目標管理領導小組每月召開例會，各職能部門反饋當月指標考核結果，領導小組成員對各項考核指標的考核情況進行分析解讀，形成最終考核結果。綜合目標管理的考核結果用于輔助修正醫療產出績效考核的結果，進一步全面的對各科室每月醫療運行情況進行考核，并根據考核結果全面修正后進行最終科學、合理的績效分配，這一管理方式對完成醫管局績效考核指標和實現醫院發展目標起到了積極的推動作用。

2.2 完善院科二級績效分配制度

2.2.1 細化院內一次分配

為了使院級績效分配更加精確，在醫院對各科室的績效一次分配過程中，將每個科室的核算單元細化為門診、住院、醫技和護理四個單元，同時在門診單元可以進一步細化至出診醫師個人，在住院單元可以進一步細化至主診醫師組。每月醫院主管部門將院級績效一次分配結果明細數據下發至各科室，科室根據考核結果進行科室內部二次分配[10]。

2.2.2 規范科室二次分配

在科室二次分配過程中，醫院要求各科室根據醫院的相關規定，將醫院發到科室的績效獎勵根據本科室各級各類人員所做工作的貢獻大小、風險大小、難易程度、勞動強度等內容進行重新分配。科室應按照醫院一次績效分配時的考核單元，分別制定醫生、護士、技師等類別人員的二次分配方案，并盡量按最小考核單元進行發放，各類人員的績效獎勵原則上不得混合發放。同時，科室二次分配應由本科室績效分配核心小組集體負責，必須堅持“按勞分配、效率優先、兼顧公平、多勞多得、優績優酬”的原則。要綜合考慮工作類別、工作性質、工作產出、工作風險等因素，盡量實現不同崗位之間體現工作職責、相同崗位之間體現貢獻大小的分配依據[11]。

3 基于績效考核結果的績效分配新方式的討論

3.1 基于績效考核結果的績效分配有利于促進醫院精細化管理

目前在醫院績效考核過程中通過基于醫療產出的績效考核，激勵了科室工作量和工作質量的提高，實現了對醫務人員的明確考核和激勵，充分調動了各類醫務人員的積極性；通過綜合目標管理績效考核，加強了科室醫療質量和服務效率的管理，規范了科室的醫療行為。以質量為核心、公益性為導向的醫院績效考核機制，并通過績效獎勵的發放，激勵職工著眼于崗位工作量、服務質量、行為規范、技術難度、風險程度和服務對象滿意度等，而不是注重“醫療收入”，促進了科室的良性運轉，進一步體現了醫院管理的精細化與科學化。

3.2 基于績效考核結果的績效分配有利于調動醫務人員的積極性

基于績效考核結果的績效分配方案，明確了不同學科、不同崗位和不同業務之間醫務人員的績效激勵重點，進一步細化了全院各科室的績效核算，目前全院績效考核在門診單元能夠細化到考核至醫師個人、在住院單元能夠細化到主診醫師組、在醫技和護理單元均能考核到每個業務單元，充分體現了醫務人員勞動價值，調動了醫務人員的工作積極性[12]。

3.3 基于績效考核結果的績效分配需進一步完善崗位管理

醫院在進行績效考核與分配時，要根據每個崗位的崗位職責、崗位貢獻和風險、所需人數等內容進行合理評價。但是目前公立醫院在崗位管理方面還存在認識不足、執行不到位等現象，不能科學地根據科室實際情況進行崗位描述與管理[13]。因此，為了績效考核更加合理并且可操作，醫院應進行科學的崗位設置以及明確的崗位管理，只有這樣才有利于使基于績效考核結果的績效分配與各崗位相匹配、協調一致，才能做到合理體現醫務人員的勞動付出，正確引導醫務人員的醫療行為，從而為績效分配的有效落實提供保障[14]。

3.4 基于績效考核結果的績效分配需進一步加強信息化建設

目前大多數公立醫院的績效管理系統需要采集醫療業務數據、經濟運行數據、人力資源數據等內容，但是這些數據大多不能做到實時采集獲取，而是需要文件導入甚至需要手工輸入，數據共享程度較低，工作量較大，容易造成績效考核指標難以計算或存在誤差[15]。因此，建立和完善績效管理信息系統，實現全院數據共享，使醫院的信息資源得以充分利用，提升了醫院管理的精細化水平，有利于將績效考核結果直接運用在績效分配中，也有利于為科室二次分配提供強大數據支持，加強了醫院的績效管理，促進了績效管理過程的透明化，實現績效考核與分配的科學性、合理性、公平性[16]。

在醫改持續深入的進程中，醫院經過幾年來的不斷探索，通過績效考核與分配體系的逐步完善，調動了醫務人員的工作積極性、規范了醫療行為、提升了技術水平，同時患者滿意度和就醫獲得感也不斷提升，進一步落實公立醫院改革要求，實現醫院績效管理的科學化和精細化，促進了醫院的全面可持續發展。

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