新形勢下車險人傷理賠管理策略探討

趙東雪 上海商學(xué)院高等技術(shù)學(xué)院

徐恒磊 中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司車意險理賠部

一、引言

近幾年，車險人傷理賠面臨一些新形勢，商車費(fèi)改、戶籍改革和城鄉(xiāng)一體化加快、公立醫(yī)院價格體制改革、新評殘標(biāo)準(zhǔn)實施、大數(shù)據(jù)應(yīng)用以及相關(guān)社會治理層面的重大變化，使得車險人傷理賠挑戰(zhàn)和機(jī)遇并存，人傷賠付成本上升將成為一種常態(tài)，這將是財產(chǎn)保險公司持續(xù)面臨的一個壓力。

在新形勢下，保險公司如何趨利避害，通過加強(qiáng)內(nèi)部管理，改變理賠策略、加強(qiáng)外部合作、推動改善人傷理賠生態(tài)等，在提升人傷理賠服務(wù)的同時，有效遏制人傷賠付快速上升勢頭，是保險公司需要深入探索的一個重要問題。本文進(jìn)行初步探討，以期拋磚引玉。

二、新形勢下人傷理賠管理面臨問題分析

（一）費(fèi)改后人傷賠付率上升

商車費(fèi)改后，商業(yè)車險車均保費(fèi)下降，商業(yè)三責(zé)險平均責(zé)任限額、保險公司賠付率尤其是人傷賠付率呈上升態(tài)勢。根據(jù)保監(jiān)會財產(chǎn)保險監(jiān)管部主任劉峰介紹，2016年底商業(yè)車險車均保費(fèi)較改革前下降5.3%，2016年商業(yè)三責(zé)險平均限額為56萬元，較改革前提升了17%（國務(wù)院新聞辦公室網(wǎng)站http://www.scio.gov.cn/wfbh/gbwxwfbh/xwfbh/bjh/Document/1557174/1557174.htm）。根據(jù)大地保險數(shù)據(jù)，2017年情況與2016年情況類似。據(jù)測算，這一變化拉動車險賠付率上升1.5個百分點。同時，商業(yè)三責(zé)險保額充足后，車主將更加消極參與三者事故處理，要么保險公司提前介入，要么倒逼受害方通過訴訟方式解決索賠問題，這進(jìn)一步抬升了商業(yè)三責(zé)險賠付成本。

（二）城鎮(zhèn)化和戶籍制度改革加快

占人傷賠款50%的殘疾賠償金、死亡賠償金是以城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均可支配收入來計算的。2016年農(nóng)村居民人均可支配收入11422元，城市居民人均可支配收入31195元，是農(nóng)村居民的2.73倍。據(jù)測算，城鎮(zhèn)化率每上升1個百分點，拉動殘疾賠償金、死亡賠償金賠款上升4.4個百分點，拉動人傷賠款上升2.2個百分點。2011年我國城鎮(zhèn)化率51.27%，2016年城鎮(zhèn)化率57.35%，平均每年上升1個百分點。2014年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)戶籍制度改革的意見》，取消農(nóng)業(yè)戶口與非農(nóng)業(yè)戶口性質(zhì)區(qū)分，統(tǒng)一登記為居民戶口。甘肅、寧夏、貴州、內(nèi)蒙古、海南、浙江、廣東等省區(qū)全部或部分地市推進(jìn)戶籍制度改革，實行城鄉(xiāng)一體，殘疾賠償金、死亡賠償金按照城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)賠償，人傷賠付成本大幅上升。尚未實行城鄉(xiāng)一體的地區(qū)，法院對于農(nóng)村居民按照城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)賠償也在逐步放松。

（三）醫(yī)療費(fèi)用快速增長與公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格體制改革

近年來，醫(yī)療費(fèi)持續(xù)上漲，存在不合理增長問題。為緩解老百姓看病難、看病貴問題，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)，國家推進(jìn)公立醫(yī)院價格體制改革，壓縮了醫(yī)院的盈利空間。根據(jù)社會保險法，道路事故人傷治療，不通過醫(yī)療保險報銷，由保險公司買單。價格體制改革后，交通事故人傷案件醫(yī)療費(fèi)過度增長、不合理醫(yī)療問題更為突出。據(jù)大地保險數(shù)據(jù)，最近三年來平均每年醫(yī)療費(fèi)增速超過人傷賠款增速3個百分點以上。

（四）新評殘標(biāo)準(zhǔn)實施

《人體損傷致殘程度分級》于2017年1月1日起施行。在寬嚴(yán)尺度設(shè)計上，《人體損傷致殘程度分級》較《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》嚴(yán)格，較《道路交通事故受傷人員損傷程度鑒定》寬松。相比《道路交通事故受傷人員損傷程度鑒定》，《人體損傷致殘程度分級》對于6—10級低殘評定要求總體寬松，增加了低殘案件的評殘幾率；對于1—5級高殘評定要求更加嚴(yán)格，限制了高殘案件的評定幾率。道路交通事故中95%評殘案件集中在6—10級案件，尤其集中在8—10級案件，《人體損傷致殘程度分級》的實施，增加了車險人傷案件評殘的幾率（王旭，2016；夏文濤，2016）。據(jù)大地保險數(shù)據(jù)，2017年涉及傷殘案件賠款在人傷賠款中的占比同比上升1.6個百分點左右。

（五）司法鑒定亂象

司法鑒定市場化運(yùn)作存在劣幣驅(qū)逐良幣的問題。尺度寬松甚至造假的鑒定機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量越來越大，相對規(guī)范的鑒定機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量逐漸變少，無殘評殘、低殘高評的問題層出不窮。司法部門對于鑒定機(jī)構(gòu)的合理性監(jiān)管力度小。法院為了加快案件處理，對保險公司提出的復(fù)評申請進(jìn)行嚴(yán)格控制。2016年《第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀(jì)要》明確規(guī)定：“當(dāng)事人對鑒定人做出的鑒定意見的一部分提出異議并申請重新鑒定的，應(yīng)當(dāng)著重審查異議是否成立；如異議成立，原則上僅針對異議部分重新鑒定或者補(bǔ)充鑒定，并盡量縮減鑒定的范圍和次數(shù)。”目前，大部分案件傷者單方面委托評殘，不少地區(qū)在開庭前一般不提供鑒定報告和相關(guān)資料，保險公司在評殘不合理舉證方面處于劣勢。近幾年來，關(guān)于三期（即休息期、營養(yǎng)期、護(hù)理期）、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)等的司法鑒定越來越多，國家有關(guān)部委制定的評定標(biāo)準(zhǔn)都是區(qū)間值，且區(qū)間很大，主要是考慮傷情輕度等不一致，但不少鑒定機(jī)構(gòu)不考慮傷情輕度直接按照上限出具鑒定報告，很不合理。2010—2016年，司法鑒定機(jī)構(gòu)數(shù)量、鑒定人員數(shù)量變化不大，鑒定量大幅增加，6年翻了一倍。

（六）騙賠出現(xiàn)專業(yè)化、職業(yè)化

一是故意制造事故索賠。比如，通過中保信反欺詐系統(tǒng)查詢，一個傷者在3年內(nèi)、7家保險公司、10多個省市發(fā)生人傷事故56筆。二是“黃牛”買斷案件或者背后指導(dǎo)，通過偽造證明、不合理鑒定等手段擴(kuò)大損失。比如一“黃牛”買斷案件，“黃牛”從傷者買到案源，給傷者1萬元賠款，而后賣給律師，律師以傷者名義起訴，向保險公司索賠11.33萬元。最后保險公司聯(lián)系到傷者，基于傷者損失情況賠付3萬元。

（七）保險業(yè)積極參與社會治理與大數(shù)據(jù)應(yīng)用

一是保監(jiān)會推進(jìn)車險理賠反欺詐工作，中保信車險信息平臺上線反欺詐功能，保險公司可以查詢?nèi)藗髻r記錄，一個事故多次索賠的情況會大大減少。二是最高人民法院、保監(jiān)會推進(jìn)訴調(diào)對接，在余杭地區(qū)試點道路交通事故糾紛網(wǎng)上處理一體化平臺。最高人民法院、公安部、司法部、中國保監(jiān)會共同決定，在全國14個省、市、自治區(qū)推廣試點，并發(fā)布了有關(guān)意見。公安交管部門的責(zé)任認(rèn)定、相關(guān)主體的理賠計算、調(diào)解組織的調(diào)解、鑒定機(jī)構(gòu)的在線鑒定、法院的在線訴訟、保險行業(yè)的在線一鍵理賠，都將通過改革實現(xiàn)一體化。這對于改善人傷理賠生態(tài)、降低不合理索賠起到很大作用。三是衛(wèi)計委在推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測大數(shù)據(jù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過與公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)數(shù)據(jù)的對接互聯(lián)，對公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長指標(biāo)、收入構(gòu)成指標(biāo)等20個指標(biāo)及變化趨勢進(jìn)行自動分析，實現(xiàn)對公立醫(yī)院及每個公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和分析評估，有利于控制醫(yī)療費(fèi)不合理增長。四是司法部對司法鑒定進(jìn)行監(jiān)管。司法部為貫徹落實黨中央部署要求,研究制定了《關(guān)于嚴(yán)格準(zhǔn)入嚴(yán)格監(jiān)管提高司法鑒定質(zhì)量和公信力的意見》,要求各級司法行政機(jī)關(guān)采取堅決有效措施,整頓司法鑒定執(zhí)業(yè)不規(guī)范行為,在全行業(yè)形成從嚴(yán)治鑒、嚴(yán)格監(jiān)管的態(tài)勢,全面提升司法鑒定質(zhì)量和公信力。

?表 鑒定機(jī)構(gòu)、人員及鑒定量統(tǒng)計

（八）員工廉潔從業(yè)壓力

一線理賠人員大多處于成家立業(yè)階段，在房價飛速上漲、工資漲幅有限且人傷案均賠款動輒數(shù)萬元的情況下，難免對廉潔從業(yè)產(chǎn)生壓力。“黃牛”屢屢得逞也與理賠人員的不積極、不作為有關(guān)系，有的案件甚至是保險從業(yè)人員參與其中。

三、新形勢下車險人傷理賠管理應(yīng)對策略

在新形勢下，保險公司應(yīng)趨利避害，加強(qiáng)內(nèi)部管理，改善理賠策略，加強(qiáng)外部合作，同時積極推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用和社會治理良性變化，改善人傷理賠生態(tài)，在提升人傷理賠服務(wù)的同時，遏制人傷賠付成本快速上升的勢頭。

（一）把人傷理賠隊伍專業(yè)化建設(shè)放到更加突出的位置

一是調(diào)整充實人傷理賠隊伍。首先是充實人傷跟蹤隊伍，關(guān)鍵是能夠及時上門跟蹤，具備調(diào)查取證技能和溝通談判技巧，醫(yī)學(xué)背景非必要條件，可以從查勘定損崗中選擇人員充實到人傷跟蹤隊伍中；其次是建立一支專業(yè)勝任的人傷專業(yè)審核隊伍，必須具備醫(yī)學(xué)背景，具有專業(yè)指導(dǎo)和審核能力，為一線醫(yī)療跟蹤人員提供技術(shù)指導(dǎo)。二是加強(qiáng)人傷理賠隊伍技能培訓(xùn)，重點是提升調(diào)查取證能力、溝通談判能力以及醫(yī)療專業(yè)技能。三是改善人傷理賠隊伍薪酬，要留得住人，尤其是留得住專業(yè)人員，同時加強(qiáng)考核管理，對于理賠質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)優(yōu)秀的人傷理賠人員加大激勵。

（二）完善專業(yè)化工具

一是對國家相關(guān)部委關(guān)于臨床路徑、三期標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療終結(jié)標(biāo)準(zhǔn)、傷殘標(biāo)準(zhǔn)、輔助器具價格目錄、人傷賠償?shù)鹊姆煞ㄒ?guī)進(jìn)行加工整理，建設(shè)人傷理賠數(shù)據(jù)庫和知識庫，加強(qiáng)對人傷理賠人員的技術(shù)支持。二是完善人傷理賠管理系統(tǒng)，對于人傷案件全流程進(jìn)行過程控制，同時開發(fā)手機(jī)端、微信端人傷理賠工具，方便人傷理賠人員及時處理人傷案件，與傷者、被保險人建立持續(xù)聯(lián)系。

（三）加大人傷案件打假力度

一是加大人傷虛假案件的打擊力度。故意碰瓷、偽造事故治療原發(fā)疾病和非道路交通事故傷病、車上人員受傷謊報第三者、無證駕駛或酒后駕駛后換駕等人傷虛假案件屢見不鮮，這些案件經(jīng)常無現(xiàn)場報案。保險公司應(yīng)加強(qiáng)人傷案件前期查勘定責(zé)管理，對于真實性存疑、損傷機(jī)理存疑、責(zé)任劃分不合理的案件加強(qiáng)深入調(diào)查，必要時聘請專業(yè)調(diào)查公司介入。二是加大對人傷虛假材料的打假力度。在人傷跟蹤過程中主動調(diào)查收集傷者居住地、戶籍、工作單位及收入、診斷證明、醫(yī)學(xué)影像等材料，盡量在出險后一個月內(nèi)完成；對于后續(xù)索賠中提供相關(guān)材料與前期跟蹤調(diào)查情況不一致的，進(jìn)行重點深入調(diào)查，必要時聘請律師、專業(yè)調(diào)查公司介入。三是行業(yè)共享疑似“黃牛”騙賠信息，從中發(fā)現(xiàn)“黃牛”造假問題，形成證據(jù)，向公安機(jī)關(guān)報案，將其繩之以法。

（四）轉(zhuǎn)變理賠模式，改變理賠策略

由被動理賠轉(zhuǎn)為主動理賠，提升人傷理賠服務(wù)。等著客戶處理完人傷事故后再來交材料索賠，按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)、殘疾標(biāo)準(zhǔn)、三期標(biāo)準(zhǔn)等國家賠償標(biāo)準(zhǔn)逐項審核人傷賠償費(fèi)用，已經(jīng)不能適應(yīng)目前人傷理賠形勢，保險公司應(yīng)采取以下策略：一是主動介入事故責(zé)任、醫(yī)療、評殘、事故調(diào)解和訴訟等人傷案件處理全過程。二是主動服務(wù)，包括為客戶預(yù)付費(fèi)用、幫助客戶收集索賠材料、幫助客戶辦結(jié)人傷事故，通過主動服務(wù)落實人傷案件全流程跟蹤，促進(jìn)人傷調(diào)解。三是主動調(diào)解。嚴(yán)格按照國家賠償標(biāo)準(zhǔn)審核人傷賠償費(fèi)用，只能導(dǎo)致越來越多的傷者、車主通過訴訟方式解決問題，人傷調(diào)解已經(jīng)成為人傷案件處理的常態(tài)。人傷調(diào)解時要有整案減損思維，只要整案賠付相對合理或相比訴訟方式減損，就要去積極調(diào)解，通過適當(dāng)讓渡利益給傷者和客戶，減少不合理中間環(huán)節(jié)、不合理費(fèi)用，最終降低人傷賠付成本。四是對于滯留時間長、“黃牛”或律師介入的案件，按照涉訴標(biāo)準(zhǔn)與傷者協(xié)商調(diào)解，“黃牛”買斷的，通過要求傷者出庭應(yīng)訴、對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行調(diào)查質(zhì)證等手段，建立與傷者的直接聯(lián)系，提高“黃牛”的索賠成本。

（五）加強(qiáng)第三方管理和行業(yè)合作，推動陽光醫(yī)療、陽關(guān)鑒定、陽光理賠

一是建立醫(yī)院、司法鑒定機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所等第三方名錄和評價機(jī)制，對于具體案件醫(yī)院診療情況和鑒定機(jī)構(gòu)鑒定情況進(jìn)行評價，優(yōu)先推薦傷者到醫(yī)療相對合理的醫(yī)院診療，到鑒定相對合理的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。二是行業(yè)共享醫(yī)院評價信息，與醫(yī)療條件好、診療規(guī)范的醫(yī)院建立行業(yè)級合作關(guān)系，共同引導(dǎo)傷者到合作醫(yī)院進(jìn)行診療；推行陽光醫(yī)療，盡量減少超醫(yī)保和診療指南之外用藥；保險公司提供醫(yī)療費(fèi)擔(dān)保和預(yù)付等一攬子服務(wù)，解決傷者和醫(yī)院后顧之憂；對于醫(yī)療條件差、診療不規(guī)范的醫(yī)院，共同引導(dǎo)傷者在傷情穩(wěn)定之后身體條件允許情況下轉(zhuǎn)到合作醫(yī)院中。三是行業(yè)共享鑒定機(jī)構(gòu)評價信息，對于鑒定相對規(guī)范合理的鑒定機(jī)構(gòu)，優(yōu)先引導(dǎo)傷者去鑒定；對于鑒定很不合理的鑒定機(jī)構(gòu)，舉行業(yè)力量去取得有效的不合理鑒定證據(jù)，向司法鑒定主管部門投訴。四是行業(yè)共享律師事務(wù)所及律師評價信息，對于買斷案件、偽造材料的律師事務(wù)所和律師，建立黑名單，并共享信息，打擊買斷案件、惡意虛增賠付行為。

（六）積極推動大數(shù)據(jù)應(yīng)用

一是在案件處理過程中，正確錄入傷者身份信息以及醫(yī)院、鑒定機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)信息及評價，上傳中保信車險信息平臺，推動中保信反欺詐平臺升級，提高反欺詐識別能力。保險公司應(yīng)確保保單身份信息準(zhǔn)確，利用行業(yè)大數(shù)據(jù)查詢疑似重復(fù)索賠的案件。對于重復(fù)索賠案件，保險公司之間交換證據(jù)，合力打擊騙賠。二是積極配合最高人民法院牽頭的道路事故糾紛處理網(wǎng)上一體化平臺，推動該平臺與公安部門、醫(yī)院、司法鑒定機(jī)構(gòu)、法院、保險公司等相關(guān)方之間的信息打通，在為傷者、車主提供便利服務(wù)的同時，識別虛假案件和擴(kuò)大損失等行為。三是行業(yè)共享傷情費(fèi)用信息，根據(jù)行業(yè)不同年齡段、不同醫(yī)院、不同傷情治療費(fèi)用信息，與專業(yè)醫(yī)療研究公司合作，確定合理的住院治療時間區(qū)間、醫(yī)療費(fèi)用區(qū)間和賠償金額區(qū)間，作為保險公司估損和理賠參考依據(jù)，同時作為行業(yè)規(guī)則嵌入反欺詐系統(tǒng)，為識別疑似問題案件提供重要依據(jù)。

（七）積極參與社會治理，改善人傷理賠生態(tài)

人傷交通事故涉及交警、醫(yī)院、法院、派出所、居委會、鑒定機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所等方方面面，一旦發(fā)生糾紛，容易引起社會問題。一是保險公司主動履行保險義務(wù)的同時，應(yīng)為傷者、客戶提供法律指導(dǎo)，建立信任，減少不合理定責(zé)、醫(yī)療、評殘、訴訟請求以及虛假證明。二是保險公司要加強(qiáng)行業(yè)合作，并推動與公安、司法、醫(yī)保等其他部門的合作，推動身份信息查詢、事故定責(zé)信息查詢、駕駛證信息、車輛登記信息查詢、醫(yī)院診療信息、司法鑒定信息的互聯(lián)互通，推進(jìn)證據(jù)電子化和公開透明，減少訴訟糾紛，促進(jìn)合理理賠。三是從源頭上解決傷者和車主糾紛問題。以往保險公司只承擔(dān)傷者身體傷害的損失補(bǔ)償，在精神損害賠償方面是一片空白。保險公司可以開發(fā)精神損害賠償條款，對傷者給予一定的精神損害補(bǔ)償，以此減少傷者不滿情緒，同時減少訴訟及保險公司調(diào)查取證成本。