農村基層醫療現狀分析及對策
——以豫西南為例

夏西超 ，黃建新 ，馬瑜紅 ，劉 洋 ，張俊峰 ，王福安 ，鄭新華 ，劉榮志

（1.平頂山學院醫學院，河南 平頂山 476000；2.南陽醫學高等專科學校，河南 南陽 473061）

我國農村地域廣大，人口眾多，文化、語言、經濟狀況和人口分布情況等多樣化；當前農村面臨老齡化、疾病復雜化及就醫成本上漲等醫療問題[1，2]。基層醫療機構以保證基層人民所應當享有的基本衛生保健服務和提高基層人民的健康水平為主要任務，基層醫療衛生事業的發展不僅關系到基層人民的生活水平、醫療水平，更關系到國家穩定發展的大計[2]。合理配置基層醫療衛生資源，切實提高醫療服務質量，是我國醫療衛生體制改革的重要任務。

基層醫療改革涉及制度、人力資源、設備等方面問題。其中，醫生是醫療衛生資源配置的關鍵，基層醫療隊伍是長期奮斗在基層醫療衛生第一線的生力軍，在保障農民健康、促進農村經濟社會全面協調發展方面發揮著積極作用。但隨著改革的不斷深入和社會的全面發展，基層醫療隊伍素質偏低、技術力量薄弱等問題日益突出[3，4]，與面臨的新形勢、新要求不適應，難以滿足基層群眾日益增長的醫療保健需求[3，4]。本文以豫西南為例，對當前農村基層醫療衛生系統存在的問題進行分析，并提出建議，以改善基層醫療現狀，提高農村醫療水平。

1 現狀分析

1.1 地域條件制約，基層醫療水平參差不齊

農村人口在我國的總人口中占據較大比例，不但數量多，而且輻射范圍廣。一些城市化進程相對較快的農村地區，醫療衛生事業發展較快。但是對于一些偏遠農村而言，經濟水平難以提高，人民生活艱難。所以，這些地區的醫療水平低于其他經濟較為發達的地區，基本的衛生室覆蓋范圍有限，更談不上醫療設備相對先進的衛生所、衛生院等。

1.2 體制制約，經費投入不足

根據《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》精神，各級政府要逐年增加衛生投入，且其增長幅度不能低于同級財政經常性支出的增長幅度。但近年來，由于實施衛生產權制度改革，政府對鄉鎮醫院、村委會對村衛生室的投入明顯減少，基層醫療機構的發展基本上依靠自身的經營，醫療隊伍整體水平明顯滯后。同時，部分地方政府對基層醫療機構的公益性質認識不足，財政、集體經費投入不能得到保障，導致一些基層醫療機構存在業務用房不足、醫療設備陳舊、技術力量薄弱等問題，面臨“小病看不到、大病看不了”的被動局面，與疾病發生發展現狀不匹配。

1.3 醫療設施陳舊，難以達標

許多基層醫療機構由于受地區經濟水平的影響，還使用著一些危房，醫療設備陳舊、落后，很多鄉村醫生至今主要依靠聽診器、血壓計、溫度計這些“老三件”開展醫療工作，無法全面掌握疾病發生發展情況。

1.4 醫療人才匱乏，專業水平急待提升

我國醫療衛生人才培養與其他專業人才培養有著很大的差距。由于本科畢業的醫療人員需要接受5～7年的專業教育培訓，加之各醫學院招生門檻較高，導致接受過高等教育的醫療人才匱乏，大部分農村地區基層醫療人員老齡化現象嚴重，缺乏新生力量。

1.4.1 待遇不高，無法引進人才 改制期間，部分鎮級醫院管理層受經濟利益的驅動，只顧眼前，對醫院中長期發展規劃缺乏更多的思考，不重視改善職工福利待遇，導致不少鎮級醫院招不到人，衛生技術人員缺乏。此外，受福利待遇、工作條件、職業前景以及社會地位等因素影響，本地生源的醫學院校畢業生大多不愿意到鄉鎮醫院工作，他們或去縣級以上醫院或鄰近縣城醫院工作，或改行做其他相關工作。政府回購衛生院后，對人員進行定編定崗，導致待遇降低，若補員，則其必須取得助理執業醫師以上資格，一些正規院校畢業生不愿到村衛生室就業，導致村衛生室無法引進急需人才。

1.4.2 崗位工作重，人才培養落不到實處 由于經營理念問題，一些改制后的基層醫療機構只注重硬件建設，忽視人才培養培訓，舍不得花錢讓工作人員外出進修、學習或參加研討活動，導致基層醫療機構骨干衛生技術人員屈指可數，滿負荷運轉；還有一些基層醫療機構因擔心骨干人員進修后選擇更好的單位擇業，所以其主要依靠原有衛生技術人員開展診療工作，導致大部分鄉鎮衛生院缺少年輕、有前途的醫護人員，學科帶頭人更是寥寥無幾，特別是偏遠地區鄉鎮衛生院。

1.4.3 質量型人才缺乏，醫患關系有待改善 由于醫學院校學生往往需要自己聯系實習醫院，且進入醫院實習后，部門醫生缺乏對實習生的案例教學；為了不承擔醫療事故風險，實習生很少進行臨床試驗；醫院缺乏對學生的思想教育，導致實習結束后，大部分學生選擇留任醫院或就業于大城市，基層醫療人才極度匱乏；基層醫療隊伍普遍存在學歷低、職稱低、人才斷層、人員編制不科學、老醫務人員面臨退休而新人進不來、非專業人員存在于編制中等問題，有的甚至無證上崗；醫生的職責是救死扶傷、為病人服務，但有些醫務人員在為病人服務時，出現服務人員為大的情況[5]；一些病人不了解醫療制度，他們認為自己花錢看病就該得到好的服務，因而總是認為自己沒有得到應該得到的，期望值過高，情緒急躁。基于以上因素，醫患關系越來越緊張。

1.4.4 醫學基礎薄弱，接受新知識能力有限 鄉村醫生大多由原來的赤腳醫生轉變而來，他們醫學基礎薄弱，知識結構陳舊，接受新知識能力有限，業務水平和健康理念等與社會發展不適應。

1.5 藥品市場混亂，缺乏規范監管

病人在基層就醫過程中，從醫生開藥方到領藥，完全由醫院一手操辦，缺乏相應監督。有些醫生出于自身利益，亂開一些病人根本就不適用的藥，或者用較為昂貴的藥來代替較為便宜的藥。此外，一些基層醫療機構存在超范圍執業現象，沒有在自己的執業范圍內開展工作，導致整個基層醫療機構管理混亂。

2 對策

2.1 科學合理設置基層醫療機構

將縣級和鄉級衛生服務工作納入當地政府的工作管理范疇，完善各種醫療衛生機構、疾病預防控制機構，提高鄉鎮級別醫療機構應對突發性公共衛生事件能力。由政府主導，科學制訂區域醫療機構設置規劃，按照“合理布局、便民利民”原則，合理設置基層醫療機構，建設健康服務圈，以滿足轄區居民基本醫療和公共衛生需求。

2.2 完善政府對醫療衛生投入的長效機制

創新和完善基層醫療衛生服務機構運行機制。一是明確社區衛生機構服務功能，轉變服務模式，使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，以規范中醫科建設為突破口，促進中醫藥技術進基層，為居民提供安全、有效、低成本的服務。二是積極建立以全科醫生為核心的家庭醫生責任制，加強全科醫生管理團隊服務工作，推進家庭醫生簽約服務，為轄區居民提供方便、連續的健康管理服務，提高服務質量和效率[6，7]。三是探索基層醫療衛生便民服務工作新模式，因地制宜建設醫生工作室，為居民提供個性化服務，主要面對轄區內確有需求的特殊病人、空巢老人、留守兒童等重點人群[6，7]。

確立政府在提供公共衛生和基本醫療衛生服務中的主導地位，加大對基層醫療衛生的投入力度，使政府對基層醫療衛生的投入占經常性財政支出的比重逐年提高。加強政府負責基層醫療機構的基本建設經費、設備購置經費、人員經費和公共衛生服務的業務經費保障。

2.3 加快人才隊伍建設

2.3.1 多措并舉，引進人才，留住人才 制定相關政策，滿足基層醫療機構對全科醫生的需求，多途徑加快基層衛生人才的培養和引進，認真落實“定點招生、定向培養、協議就業”的人才培養政策，持續開展農村衛生工作人員的定向委托培養，對扎根基層工作并簽約的臨床醫學專業本科生推出定向就業資助新政策。

基層醫療機構對全科醫生需求最大，2012年國家制定了關于建立全科醫生人才體制的政策，要求每兩到三萬人有一名全科醫生為其提供服務。醫療環境、晉升通道、薪酬制度是全科醫生留任基層醫療機構的影響因素。地方政府可以根據國家相關政策，制定適合當地基層醫療機構發展的制度，合理分配財政投入，為基層醫生提供優良的工作環境和科學的晉升通道，培養新的全科醫生，留住現有的全科醫生，以滿足基層醫療機構對全科醫生的需求。

基層醫療機構缺乏對醫務人員平時工作表現和醫療水平的考核，且薪資分配不合理，過于強調職位的高低，沒有體現醫護平等。因此，醫療評聘體制和晉升體制應逐步傾向于基層醫護人員，為其提供職務晉升機會，從而提高其業務能力。

2.3.2 完善全科醫生培育模式 完善的全科醫生培育模式能夠使基層醫療機構的全科醫生實現從量到質的飛躍。學校方面，要不斷提高教師教學水平，引進先進的教學設備，加強學生思想教育，與省外醫院合作，把大量學生輸送到省外醫院深造，開創醫護人員走出去、醫療技術引進來的良好局面。醫院方面，提高實習生知識運用能力，重視實習生醫療技術培訓，改革實習生留任方案，把更多更好的人才放到最需要的地方。

2.3.3 建立基層醫療機構與醫院分工合作機制 為進一步提高基層醫療衛生服務能力，市鎮兩級醫療機構可建立有內在利益聯系的、長期穩定的協作關系。對口協作醫院有計劃地安排中高級技術人員定期到基層醫療機構坐診、帶教、技術指導、舉辦講座。基層醫療機構安排衛生技術人員定期到市級醫院進修、參加學術交流活動等，從而有效提升基層醫療機構服務能力。通過一系列政策的實施與落實，穩定當前基層醫療機構人才隊伍，健全衛生技術人員長效培養機制，培養基層醫護人員職業道德和業務素質[8，9]。

2.3.4 加強醫德培養 醫生的職業道德培養非常重要，醫生只有醫德高尚，才能全心全意地為人民服務，才能安心服務于基層。社會、學校和醫療機構應共同努力，打擊貪污腐敗分子，認真貫徹國家衛計委制定的醫療衛生行業“九不準”要求。

2.4 深化鎮村醫療機構一體化改革

基層醫療機構應完善人力資源管理制度和績效工資制度，以績效考核為導向，建立以服務質量為核心、以崗位責任和工作績效為基礎的獎懲機制，強化基層醫療機構綜合服務職能，提高工作質量和服務水平[10，11]。基層醫療機構工作涉及范圍廣，開展工作時必須堅持為人民服務的思想，考慮人民群眾的需求。醫療衛生是一項服務于民眾的事業，人民在醫療健康問題上享有平等的權利[12，13]。各部門應當協同作戰，每一個部門都要明確自身的職能和職責，不能越權，也不能互相推諉。

加強基層醫療機構內部改革。各地方政府應重視基層醫療機構資源配置工作，加強人員、技術、設備及經費等方面的支持。經濟較為發達的地區可以嘗試引進民間資本，給基層醫療事業的發展帶來活力。

隨著社會的發展，傳統單一的監督方式已經不能滿足當前醫療衛生事業發展需要，必須設計一種更為科學、全面的監督機制，鼓勵社會力量參與監督工作，加強法律保障，使不利于醫療衛生事業開展的行為得到法律的制止和懲罰。

2.5 貫徹落實基本藥物制度

為保障基本藥物制度穩步推進,落實各項管理措施，市、鎮兩級財政承擔基層醫療機構實施基本藥物制度后的人員經費補助，并將其納入各市、鎮年度工作考核目標任務。提高二級以上醫院使用基本藥物的比例，確保基本藥物優先、合理使用,使市級醫院逐步同基層社區衛生機構用藥接軌。動態調整藥品目錄,不斷優化用藥品種等。通過貫徹落實基本藥物制度，基層醫療機構逐步形成合理用藥觀念，提高合理用藥水平，廣大群眾逐步樹立正確用藥理念。完善城鄉居民基本醫療保障制度，推進大病補充醫療保險，強化與醫療救助制度的銜接,加快實現城鄉居民病有所醫目標。

基層醫療機構作為公共衛生機構的重要組成部分，在宣傳教育、疾病防疫和醫療信息傳播等方面發揮著重要作用。基層醫療衛生體系改革是國家醫療衛生體系改革的重要組成部分，加強基層醫療衛生體系建設事關基層人民健康、社會和諧和地區經濟發展。基層醫療衛生體系健康發展是多種因素共同作用的結果。因此，要從制度、經費投入、醫藥市場管理、基層人才隊伍建設等方面建立長效機制，讓基層醫療衛生體系更有效地為社會服務。

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