激勵相容理論視角下推進家庭醫生簽約服務策略

王培芳，劉小翠，何珍珍

（贛南醫學院，江西 贛州 341000）

2009年，國務院提出分級診療制度，以解決基層醫療衛生事業面臨的人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多問題。國內外實踐證明，實行家庭醫生簽約服務是推進分級診療的基本路徑。2011年我國提出實行家庭醫生簽約服務，北京、上海等城市依據各自情況開始探索，取得了一定成效。在此基礎上，2016年國務院醫改辦、國家衛生計生委等七部門聯合頒發了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，但在具體實施過程中仍存在很多不完善的地方。

激勵相容理論提出理性經濟人存在自利的一面，其按自利的規則行動，在實現集體利益的同時滿足個人利益，使兩者效用最大化。家庭醫生作為理性經濟人，倘若能在滿足其理性需求的同時實現與各級醫院、居民利益相一致，則能使家庭醫生簽約服務獲得最好的效果。本文在激勵相容理論視角下總結、分析家庭醫生簽約服務在實施中存在的問題，并提出相應對策，為家庭醫生簽約服務的推行提供參考。

1 家庭醫生簽約服務發展現狀與存在問題

1.1 家庭醫生培養、服務、發展的激勵機制不健全

1.1.1 家庭醫生培養的供需不平衡 家庭醫生在校學習時的培養方式、考核模式、教學管理不合理。大部分醫學院校注重理論知識考核，忽視實際操作能力培養，僅憑考試成績評價學生專業知識掌握情況，導致學生單純以考試得高分為學習目的，專業知識掌握不牢，實際操作能力不強，醫德不高,今后無法提供優質的家庭醫生簽約服務。

家庭醫生培養年限過短，能力不足。就澳大利亞來說，家庭醫生培養包括學歷教育（5年高等院校教育），繼續教育（3年住院醫師培訓，其中1年科室輪轉，2年實踐培訓），定向教育（終身接受定期教育，且定期接受各自專業學會的評估和審核）3個階段[1]。我國家庭醫生只需3～5年的培養時間，期望通過縮短家庭醫生培養年限來彌補家庭醫生人數的不足，但家庭醫生接受醫學教育的時間過短，在知識儲備不夠、臨床經驗不足的情況下步入基層，反而難以獲得居民的認同。在大部分農村地區，鄉村醫生被聘為家庭醫生，以補足鄉村家庭醫生的缺口，其學歷水平較低（只有中專或大專學歷）且未經過專業、系統培訓，使得居民對基層醫療衛生機構極度不信任。

家庭醫生師資不足。國內缺少全科醫生師資，沒有全科醫學師資的認證標準，師資隊伍整體水平不高，尤其是專職全科醫生師資缺乏。兼職師資以專科醫師為主，全科概念較為淡薄，在教學過程中注重疑難病癥教學，不能用全科醫學的思維和方法指導學員，往往不自覺地就會傳授生物醫學診療方法，這與全科醫學的整體觀不一致[2]。

1.1.2 家庭醫生在職崗位“需”與“留”不相容 基層醫療衛生機構薪酬待遇低，難以留住家庭醫生。為基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的家庭醫生，保障人人享有健康的權利，國家給予大量政策支持，增加家庭醫生儲備量。但是服務于基層的家庭醫生工資較低，基本生活需求得不到滿足，其積極性與主動性難以被調動，工作敷衍甚至離開工作崗位，導致家庭醫生簽約服務流于形式，難以達到穩定醫療秩序的目的。

社會認同度與家庭醫生精神需求不相符。大多數居民對家庭醫生簽約服務有較大期待，但對于其工作內容存在認識誤區，認為家庭醫生主要是隨時提供診斷治療性服務，而不是提供降低疾病發生率的基礎疾病預防性服務。居民未能積極配合家庭醫生的工作，使得家庭醫生工作負擔加重，職業認同感降低，進一步導致基層醫療人才流失。

1.1.3 家庭醫生職業發展需求與基層醫療現狀不協調 基層醫療現狀阻礙家庭醫生自身發展，兩者效用函數不一致。由于基層醫療衛生機構人員、設備缺乏，病例大多為常見病、多發病，基層衛生服務工作繁雜，如建立居民健康檔案等，家庭醫生疲于應對，醫療技術水平難以提升，職業發展受限。家庭醫生需要通過定期外出進修、培訓等途徑來提升自身水平，這對于人才稀缺的基層醫療衛生機構來說難以滿足。家庭醫生有提高自身能力以促進職業發展的需求，基層醫療衛生機構雖能為其提供進修、培訓機會，但是基層醫療衛生機構人才不足，難以接力，使得家庭醫生的進修、學習之路受阻，制約著家庭醫生的發展。

1.2 醫院、政府的權責體現不明確

1.2.1 不同級別醫院利益不一致 上級醫院不樂于向下轉診，與分級診療所代表的集體利益不一致。上級醫院是遵循市場經濟運行規律的醫療機構，自負盈虧，追求經濟利益最大化[3]。分級診療將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理分流到基層醫療衛生機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的新格局，這便意味著上級醫院的病人數量會減少，其收益也會相應降低。上級醫院為追求自身利益而留住就診病人，或是不愿意將處于康復期的病人轉回基層，阻礙了分級診療的進行，也使得家庭醫生簽約服務不能有效實施。

基層醫療衛生機構盲目向上級醫院轉診，與集體利益不相符。在家庭醫生簽約服務中，政府與家庭醫生之間存在委托代理關系，但是基層醫療衛生機構實行收支兩條線管理，家庭醫生易產生“干多干少一個樣”的懈怠心理[3]，難以為居民提供周到、優質的醫療服務，此時家庭醫生（代理人）的效用能實現最大化，而政府（委托人）的效用不一定能實現最大化。政府通過調整醫保報銷比例，采取向基層醫療衛生機構傾斜的政策，在一定程度上能促進基層首診。當基層醫療衛生機構能力不足時向上轉診，相比直接到上級醫院就診，居民能減少醫療費用，但是容易出現家庭醫生為減輕工作負擔，滿足居民不在家庭醫生處進行診斷治療，直接轉診以減少醫療費用要求的現象。

1.2.2 部分政府部門履責不到位 政府相關部門投入的資金不足,使得基層醫療衛生機構設備、人才缺乏。一些家庭醫生所在的基層醫療衛生機構缺乏基本的設施設備，無法為居民提供相應的醫療服務；部分基層醫療衛生機構雖有先進的設施設備，但缺少能夠使用這些先進設備的人才，導致居民不得不到上級醫院就診，未能實現基層首診。

政府相關部門未做好家庭醫生簽約服務的宣傳工作。目前，關于家庭醫生簽約服務，宣傳力度不夠，學生知曉率普遍不高，在開展家庭醫生簽約服務時態度敷衍，導致簽約數量不足，簽約率低，簽訂服務數量和質量不對等，居民“簽而不知”，即居民雖已和家庭醫生簽定該項服務，但并不了解其具體內容，也就不能很好地利用它來維護自身健康。隨著居民健康意識與收入水平的提高，不同級別醫療機構的差異補償比基本起不到調節病人就醫流向的作用[4]。

1.3 家庭醫生簽約服務績效信息收集與反饋不相符

政府獲取的衡量家庭醫生簽約服務績效的信息與實際情況不相符。一方面，監管者收集的簽約對象數量、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等信息未向社會公開，缺乏透明度。公眾無法得知監管者所收集的具體信息，更無法根據自身經歷驗證其真實性。監管措施存在缺陷，被監管者對家庭醫生簽約服務的相關工作未予以重視，存在不盡職責、敷衍了事的現象，導致家庭醫生簽約服務推行效果不佳。另一方面，信息交流平臺缺乏，公眾沒有表達內心想法的有效途徑，不能將實際情況向政府反饋。監管者未將信息如實上報，公眾監督不到位，反饋渠道不通暢，使得政府提出的相關指導性意見出現偏差。

2 推進家庭醫生簽約服務中激勵相容理論的應用

1996年，諾貝爾經濟學獎得主威廉·維克里教授和詹姆斯·米爾利斯教授提出了著名的激勵相容概念，建立了信息不對稱條件下的委托代理理論，即由于代理人和委托人的目標函數不一致，加上存在不確定性和信息不對稱性，代理人的行為有可能偏離委托人的目標函數，而委托人又難以覺察到這種偏離，無法進行有效監管和約束，從而出現代理人損害委托人利益的現象，這樣造成的后果便是逆向選擇和道德風險，這就是“代理人問題”[5]。通過代理人的效用最大化行為來實現委托人利益最大化，使委托人與代理人的利益進行有效“捆綁”，即實現激勵相容。在我國，家庭醫生簽約服務的實施具有委托人—代理人模型的全部特征，因此，在推進我國家庭醫生簽約服務中引入激勵相容理論，能更好地推進家庭醫生簽約服務。

2.1 家庭醫生簽約服務的推進存在委托代理關系

在家庭醫生培養環節，政府和公眾是委托人，醫學院校及醫療教學點是代理人，他們的目的是在滿足自身發展需求的同時，最大限度地滿足人民群眾對家庭醫生的需求。在醫療服務過程中，政府和公眾是委托人，而家庭醫生是代理人，家庭醫生在自我實現的同時滿足人民群眾對醫療服務的需求。在家庭醫生職業發展中，政府、公眾及家庭醫生是委托人，醫院是代理人，為家庭醫生提供進修學習的機會。在上下轉診過程中，政府和公眾是委托人，而上下級醫院是代理人，不同級別醫院相互合作，促進分級診療。在監督管理過程中，公眾是委托人，政府相關部門是代理人，推進家庭醫生簽約服務的發展。因此，無論家庭醫生簽約服務的哪個環節，政府、醫學院校、醫院、家庭醫生與公眾之間都存在委托代理關系。

2.2 家庭醫生簽約服務推進中的信息不對稱問題

信息是決定運行效率的關鍵，信息不對稱使運行產生高成本，實現低效率。家庭醫生簽約服務推進中的信息不對稱問題不僅存在于政府、公眾與醫學院校之間，政府、公眾與家庭醫生之間，還存在于醫院與家庭醫生之間，政府和公眾之間。一是由于醫學院校未與臨床進行信息溝通，對臨床實際需求不了解，導致培訓內容與實際需求不相符；二是由于家庭醫生對基層醫療衛生信息不了解，導致家庭醫生不愿意到基層為群眾提供醫療服務；三是醫院對醫生進修學習的壟斷性，醫院為實現利益的最大化，會封鎖消息或傳遞假消息，損害家庭醫生的利益，進而損害公眾的利益；四是政府相關部門與公眾之間缺乏信息溝通，地方政府可能因為自己的政績等利益而虛假上報相關信息。信息不對稱問題是家庭醫生簽約服務推進受阻的主要原因，需尋求實際有效的解決措施。

除了信息不對稱問題，利益不一致也是阻礙家庭醫生簽約服務發展的重要因素。如在上下轉診環節，上下級醫院作為代理人的利益效用函數與公眾的效用函數不一致，當代理人的利益最大化時，委托人的利益卻會受損，阻礙家庭醫生簽約服務的發展。

3 策略

3.1 規范學歷教育，推進繼續教育，普及定向教育

3.1.1 規范學歷教育 醫學院校應配備專業的全科醫學師資隊伍，在教學中采用全科醫學思維和方法指導學生；使用整合性醫學教材，將基礎學科與臨床學科整合于一冊，以增強各學科知識的連貫性；根據院校自身實際情況，合理制定多方面、多層次的考核標準，適當增加考核次數與難度，注重學生醫德培養；在教學安排、考試考核等方面對學生操作技能予以足夠的重視，促使學生提高操作技能。

3.1.2 推進繼續教育 結合基層醫療衛生隊伍結構現狀，多渠道培養合格的全科醫生[5]。2013年國家衛生計生委等七部門聯合頒發《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，提出“5+3”是住院醫師規范化培訓的主要模式，通過住院醫師規范化培訓，為家庭醫生簽約服務儲備骨干人才；通過定期的專業、系統培訓，提升基層醫務人員技術水平；開展各種形式的繼續醫學教育項目，以滿足高年資基層醫療機構工作者的培訓與學習需求[6]。

3.1.3 普及定向教育 加大上級醫院對基層醫療衛生機構的扶持力度，制訂扶持計劃，上級醫院派出的醫生必須具備較強的指導基層業務工作能力，不走過場，不流于形式，不敷衍了事；省市衛生部門應加大對下鄉人員的監督、考核、評估力度，不斷提高下鄉幫扶質量和基層醫療技術水平；開設網絡課堂，為基層醫務人員學習交流提供平臺，鼓勵家庭醫生接受終身教育；讓家庭醫生定期接受各自專業學會的評估和審核，并制定相關考核標準，以提高其學習自覺性與積極性。

3.2 完善對各級醫院、家庭醫生、居民的激勵機制

在政府部門主導下完善頂層政策制度的設計[7]。為達到加強基層醫療衛生機構基礎建設，改善其服務條件的目的，政府應加大資金投入，在保證資源得到有效利用的基礎上，根據各基層醫療衛生機構的具體情況，更新、完善設施設備，改善醫療服務環境。

提高家庭醫生的榮譽感和幸福感。拓寬家庭醫生簽約服務的宣傳渠道，通過網絡平臺、報紙、書刊、廣播等渠道，提高社會對該職業的關注度與知曉度，使家庭醫生得到尊重和認同。完善家庭醫生收入分配機制，提高其工資待遇。根據完成門診病歷質量、下社區時間、服務態度、服務質量、簽約數量、簽約率等，對家庭醫生進行綜合考核，根據考核情況劃撥基本公共衛生服務經費，構建市—區—機構—家庭醫生團隊四級績效考核體系，實現多勞多得、獎優罰劣、責任到人，充分調動家庭醫生工作積極性[8]。在職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面向家庭醫生傾斜，將家庭醫生的基層服務經歷作為職稱晉升的參考標準，降低對家庭醫生英語和科研能力的要求；將優秀人員納入各級政府人才引進優惠政策范圍，增強家庭醫生的職業吸引力，提升簽約服務水平。

規范上下轉診標準，明確獎懲制度。我國需根據各地實際情況，借鑒美國將“疾病診斷治療分類標準[9]”作為規范轉診的有效手段的做法，對有效開展轉診工作的醫生給予適當獎勵，同時對未能有效開展該項工作的醫生進行處罰。

加大醫保報銷比例差距。降低基層醫療衛生機構的報銷準入門檻，提高基層醫療衛生機構報銷比例，充分體現醫保報銷向基層醫療衛生機構傾斜的優越性，維護基層首診秩序，使更多的居民得實惠于基層。

3.3 促進家庭醫生簽約服務績效信息有效對流

加強政府督導評估。在各地建立有效的家庭醫生簽約服務管理平臺，各級政府成立督察小組，形成嚴密的監督網，定期收集醫學院校對家庭醫生的培養情況和各級醫院對家庭醫生簽約服務的執行力度等信息，及時解決出現的問題，認真總結經驗，并推廣典型經驗和做法。

暢通公眾監督渠道，發揮社會監督作用。監管機構可利用“互聯網+”建立官方網站，定期公布家庭醫生簽約服務對象數量、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等家庭醫生簽約服務績效信息。

建立以簽約居民為主體的反饋評價體系。鼓勵簽約居民通過微信、QQ、微博等社交平臺反饋所簽家庭醫生團隊的服務情況，對能夠提供真實有效的反饋信息的居民給予適當獎勵。同時及時向社會公開居民的反饋評價情況，并將其作為家庭醫生團隊績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。

雖然現階段我國家庭醫生簽約服務制度的推行還存在政府相關部門履責不到位、各級醫院聯系不緊密、家庭醫生和居民積極性不高等諸多問題，但相信在政府部門的主導下，通過在家庭醫生培養過程中規范學歷教育、推進繼續教育、普及定向教育，完善對各級醫院、家庭醫生、居民的激勵機制，促進家庭醫生簽約服務績效信息有效對流等，能有效推進家庭醫生簽約服務，助力分級診療，提高居民健康水平。

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