小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床交流技能培養(yǎng)探討

楊中華，楊 屹，賈慧敏，白玉作，王維林

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

小兒外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分。其診治對(duì)象是未成年人，且絕大多數(shù)是不能自我表達(dá)或表達(dá)不清楚甚至不能配合的嬰幼兒。小兒外科醫(yī)師不但要觀察患兒、與患兒溝通，還要與患兒家屬進(jìn)行交流。因此，需要具備較強(qiáng)的臨床交流技能。臨床交流技能不僅是醫(yī)學(xué)知識(shí)的溝通，也是情感、行為等方面的交流。恰當(dāng)?shù)呐R床交流能使醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)并建立信任合作關(guān)系。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的小兒外科住院醫(yī)師正處于從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的階段，還不能深入了解患兒家屬的心理訴求，因此也就很難與患兒及其家屬進(jìn)行交流。所以，在小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，促進(jìn)住院醫(yī)師形成較強(qiáng)的臨床交流技能尤其重要。此外，良好的臨床交流技能也是住院醫(yī)師必須具備的職業(yè)素質(zhì)之一[1]。

1 小兒外科住院醫(yī)師臨床交流技能培養(yǎng)的重要性和必要性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式以患者為中心，不僅要求醫(yī)師從生物、心理、社會(huì)和倫理等角度來(lái)綜合評(píng)判患者的健康狀況，還要關(guān)注患者家屬的情感與期望。這就對(duì)醫(yī)學(xué)人才的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。現(xiàn)在，國(guó)際上廣為接受、并被很多組織機(jī)構(gòu)認(rèn)可的理念是，臨床交流技能是醫(yī)學(xué)生必須具備的一項(xiàng)能力[2]。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)物質(zhì)及精神生活質(zhì)量的要求不斷提升，患兒家屬已不僅僅滿足于治愈患兒疾病，與醫(yī)師的溝通程度也是其評(píng)價(jià)就醫(yī)過(guò)程的重要標(biāo)準(zhǔn)。患兒家屬承受著不同程度的精神壓力，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒[3]。所以，診療過(guò)程中，醫(yī)師除了要重視患兒的身體狀況，還要關(guān)注患兒家屬的心理狀態(tài)。家屬的不良心理狀態(tài)會(huì)阻礙醫(yī)患有效溝通，故加強(qiáng)小兒外科住院醫(yī)師臨床交流技能培養(yǎng)就顯得十分重要。

2 存在的問(wèn)題

2.1 臨床交流技能培養(yǎng)未成體系

目前我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚不重視臨床交流技能培養(yǎng)，即使住院醫(yī)師想系統(tǒng)地學(xué)習(xí)臨床交流技能，也沒(méi)有相關(guān)課程，多是靠帶教教師言傳身教。30年前的美國(guó)醫(yī)學(xué)教育就十分重視臨床技能的培養(yǎng)，對(duì)非人文知識(shí)僅要求學(xué)生有所了解就可以了[4]，這與如今的我國(guó)極為相似。隨著社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，如今，在美國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校中，臨床交流技能已成為醫(yī)學(xué)核心課程并形成了較完善的課程評(píng)價(jià)體系[5，6]，且在實(shí)踐中不斷改進(jìn)課程教學(xué)方法[7]。而美國(guó)的醫(yī)學(xué)生也意識(shí)到臨床交流技能的重要性并有進(jìn)一步提升的訴求[8]。

2.2 小兒外科疾病特殊

小兒外科醫(yī)患交流難度大，新生兒外科甚至被業(yè)內(nèi)稱為“啞科”，這主要是因?yàn)椋海?）患兒并不是縮小版的成人，不同年齡段的患兒臨床表現(xiàn)不同，需要有豐富的經(jīng)驗(yàn)和臨床知識(shí)才能準(zhǔn)確判斷；（2）小兒外科疾病的臨床癥狀不典型，患兒表達(dá)能力較差，查體時(shí)需要家屬配合，臨床診治難度較大；（3）小兒外科疾病尤其是新生兒期的疾病發(fā)病急、進(jìn)展快，加大了臨床診療難度；（4）患兒家屬心情急躁，由于現(xiàn)在的家庭中孩子較少，所以家屬對(duì)患兒患病特別緊張，對(duì)醫(yī)生要求高，部分家屬甚至?xí)霈F(xiàn)過(guò)激行為。

2.3 小兒外科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力較差

參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的小兒外科住院醫(yī)師工作量大、學(xué)習(xí)任務(wù)重，業(yè)余時(shí)間還要學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)、閱讀專業(yè)文獻(xiàn)等，很難有時(shí)間專門學(xué)習(xí)臨床交流技能。一些住院醫(yī)師專業(yè)知識(shí)薄弱，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)很多問(wèn)題的回答不能令患兒家屬滿意，從而失去后者的信任。同樣，剛參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師，對(duì)溝通知識(shí)和技能的掌握也非常有限，容易產(chǎn)生焦慮情緒、膽怯心理，面對(duì)患兒及其家屬往往感到無(wú)所適從[9]。目前，大部分住院醫(yī)師為獨(dú)生子女，且未婚者居多，他們?nèi)狈θ松啔v，人文素質(zhì)、溝通能力、共情能力和撫慰能力均較弱。一部分住院醫(yī)師不能正確認(rèn)識(shí)臨床交流技能的重要性，與患兒及其家屬的交流流于形式，缺乏耐心和責(zé)任心；還有一部分研究生學(xué)歷的住院醫(yī)師，認(rèn)為小兒外科工作風(fēng)險(xiǎn)高、勞動(dòng)強(qiáng)度大、收入低，不愿從事小兒外科工作，因此便不認(rèn)真對(duì)待與患兒及其家屬的交流。

2.4 忽視對(duì)住院醫(yī)師臨床交流技能的培養(yǎng)

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育過(guò)度強(qiáng)調(diào)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)出的臨床醫(yī)師往往缺乏臨床交流技能。他們多重視患兒的生理因素，忽視心理和社會(huì)因素，不能采取恰當(dāng)?shù)姆绞脚c患兒及其家屬溝通。另外，小兒外科醫(yī)師處于勞動(dòng)強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高的工作環(huán)境中，除了要與人溝通外，還要時(shí)刻準(zhǔn)備著處理各種醫(yī)療糾紛。巨大的工作和心理壓力使其很容易產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁情緒[10]，自然也就很難做到與患兒及其家屬良好溝通。

3 臨床交流能力培養(yǎng)措施

3.1 重視臨床交流能力培養(yǎng)

住院醫(yī)師要認(rèn)識(shí)到臨床交流技能的重要性，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力。開(kāi)設(shè)臨床交流技能課程，提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。借鑒其他國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，分析他們是如何將臨床交流技能培養(yǎng)融入醫(yī)學(xué)教育中的。

3.2 了解小兒外科疾病的特殊性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)，不僅了解患者的病情，而且要了解患者及其家屬的思想、情感和期望，針對(duì)患者具體情況確定最佳診療方案，以患者為中心。因此，首先我們要了解患兒的心理，拉近與患兒的距離。其次，針對(duì)患兒家屬采用相應(yīng)的溝通方式。住院醫(yī)師在與患兒及其家屬溝通過(guò)程中，盡量使用通俗易懂的語(yǔ)言，避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。如在對(duì)患兒進(jìn)行腹部查體時(shí)，可使用“我來(lái)摸一摸你的小肚子，看看早上你吃了幾個(gè)雞蛋”這樣的話語(yǔ)，既消除了患兒的恐懼感，拉近與患兒的距離，又轉(zhuǎn)移了患兒注意力，使其配合查體，同時(shí)又贏得了家屬的好感。如果家屬提出的問(wèn)題較專業(yè)，且對(duì)住院醫(yī)師的回答不滿意，可以采用外科三級(jí)談話制度，不但能夠打消家屬的疑慮，還能使住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師與患兒家屬溝通時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)。

3.3 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中融入臨床交流技能

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)師提升專業(yè)技能的一個(gè)重要途徑。此階段，帶教教師對(duì)傳授專業(yè)知識(shí)非常重視，卻忽視了臨床交流技能的培養(yǎng)。專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)的累積與臨床交流技能的掌握相輔相成，在學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，應(yīng)與患兒及其家屬有效溝通，而有效溝通是形成良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。另外，住院醫(yī)師年齡普遍較小，大部分人沒(méi)有孩子，很難與患兒家屬產(chǎn)生共情，應(yīng)在帶教教師與患兒及其家屬溝通時(shí)，學(xué)習(xí)其溝通方式，以便在今后的工作中加以應(yīng)用。

我們根據(jù)其他院校臨床交流技能培訓(xùn)課程體系[11]，設(shè)計(jì)了具有本地區(qū)特色的臨床交流技能訓(xùn)練方案，以提高住院醫(yī)師分析和解決問(wèn)題能力。

急診科是醫(yī)患糾紛的重災(zāi)區(qū)，所以急診科醫(yī)師臨床交流技能培養(yǎng)不容忽視。目前，急診科實(shí)行一名帶教教師帶領(lǐng)一名住院醫(yī)師的制度，在帶教教師的引領(lǐng)下，住院醫(yī)師不但學(xué)習(xí)臨床診療技能，還要學(xué)習(xí)如何與患兒及其家屬溝通。該模式的遠(yuǎn)期效果還需要今后加以觀察，但是其對(duì)提升住院醫(yī)師臨床交流技能的作用卻十分明顯[12]。

3.4 提升教師帶教能力

醫(yī)院應(yīng)該定期開(kāi)展臨床帶教教師培訓(xùn)，提高其臨床帶教水平，使其重視帶教工作[13]。帶教教師除了要掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)幫助學(xué)生解決問(wèn)題，還應(yīng)將臨床交流技能滲透到日常教學(xué)中，通過(guò)一言一行，引導(dǎo)住院醫(yī)師換位思考，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神，使其掌握臨床交流技能。

4 討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60%～80%的診斷是通過(guò)醫(yī)生問(wèn)診來(lái)確定的[4]，可見(jiàn)，醫(yī)患交流在醫(yī)療過(guò)程中的作用和地位十分重要。我國(guó)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)的醫(yī)學(xué)課程側(cè)重于自然科學(xué)知識(shí)，臨床交流技能沒(méi)有被列為必修課，臨床交流技能培養(yǎng)僅僅通過(guò)不定期講座等形式開(kāi)展，對(duì)于學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

小兒外科疾病有一定的特殊性，在我國(guó)開(kāi)設(shè)小兒外科學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校屈指可數(shù)。小兒外科醫(yī)生除了要解讀患兒面部表情和行為表達(dá)的意思，還要與患兒家屬有效交流，了解患兒家屬的思想變化，理解患兒家屬的心情，而這都需要一定的社會(huì)閱歷。

帶教教師不能只關(guān)注理論知識(shí)學(xué)習(xí)，還應(yīng)深入住院醫(yī)師的生活，了解他們的個(gè)性，例如有的住院醫(yī)師性格縝密卻內(nèi)向，有的開(kāi)朗卻急躁，要因材施教。我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有些住院醫(yī)師能夠出色地完成與患兒家屬的溝通，除了因?yàn)槔碚撝R(shí)扎實(shí)外，還與其自身修養(yǎng)有一定關(guān)系，他們當(dāng)中一些人的父輩也是醫(yī)生，這也從另一方面說(shuō)明言傳身教的重要性[14]。

臨床交流技能是能夠通過(guò)學(xué)習(xí)獲得的，小兒外科醫(yī)患關(guān)系敏感，具備較強(qiáng)的臨床交流技能，有助于醫(yī)患雙方建立信任關(guān)系。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，若能強(qiáng)化住院醫(yī)師溝通交流意識(shí)，增強(qiáng)其臨床交流技能，可以大大提高醫(yī)患溝通質(zhì)量，緩和小兒外科醫(yī)患關(guān)系緊張的局面，更好地幫助患兒戰(zhàn)勝疾病。

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