護理臨床見習中各種教學方法的比較與評價

穆紅，王麗麗，王欣然，高麗

（1．首都醫科大學宣武醫院，北京100053；2．首都醫科大學，北京100069）

隨著經濟的發展和醫學的進步，社會對于護理人才的需求已發生了變化，但實用型高素質的護理人才一直是專業培養的目標。護理專業課是護理專業教學中的主要課程，具有很強的實踐性、運用性。臨床見習是學生從理論學習到臨床實踐的重要轉折，是學生將理論知識轉化為實踐知識或操作技能，對理論知識進行消化吸收，并且在實踐中總結經驗，獲得感性與理性知識的重要環節或過程。護理臨床見習的目標是鞏固和強化專業理論知識，培養學生的臨床工作能力[1]。隨著教育體系的不斷改變，人們對于教育的關注度逐漸提高，教學方法也在不斷改進。教學方法是教學過程中教師和學生為達到某種教學目標而采用的方法，它是教與學相互作用的活動方式的總和[2]。臨床見習帶教正是將學生的理論知識與實踐知識相結合的紐帶。筆者對近年來護理專業臨床見習教學方法的優勢與不足進行了歸納與總結，以期為臨床教師針對不同培養目標、不同層次的學生，采取不同的教學方法提供借鑒。

1　護理專業臨床見習中常用的教學方法簡介及其優勢與不足

1.1　傳統教學法

傳統教學法（Lecture－Based Learning，LBL）是以教師為主體，采取集體灌輸式教學的一種教學方法[3]。傳統教學法應用于護理專業臨床見習中，主要程序為：帶教教師帶領學生復習理論知識—參觀病房—示范操作。

傳統教學法充分發揮了教師的主導作用，提高了教師的工作效率，保證了教學活動的集體性和穩定性，有利于將知識系統地傳授給學生，但集體授課方式難以適應學生的差異性，對學生能力的培養效果較差[4]。

1.2　PBL教學法

以問題為導向的教學方法（Problem－Based Learning，PBL），是以學生為中心的教育方式，由美國神經病學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學創立[5]，是一種以問題為基礎、以學生為中心、以教師為導向的教學方法[6]。PBL教學法已被廣泛應用于國外的本科生、碩士生的護理教學中[7]，國內也開展了大量的相關研究，但有關護理專業臨床見習的研究仍較少。與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中的以教師講授為主；PBL將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入問題中；它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。

PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。肖志凌等[8]的研究對此持肯定態度，學生對此方法適應良好，可以推廣應用。采用設立傳統教學組與PBL教學法組進行對照的研究方法，內容涉及護理學基礎、內外兒科護理學，對象主要為本專科生，以小組形式開展，實施程序主要為：教師提供病例資料并提出問題—學生收集資料—臨床見習—答疑討論—教師總結與分析[6，8－10]。評價方法主要采用客觀評價（理論、技能考核等）和主觀評價（問卷調查、訪談等）兩種方法。梅靜等[9]采用見習滿意度調查表、理論成績和實踐成績綜合分析，將PBL教學法以“提出問題—建立假設—收集資料—討論假設—總結”5個階段教學的方式代替“組織教學—復習舊課—上新課—鞏固新課—布置作業”的傳統教學方法評價PBL教學法的教學效果，認為PBL教學法能夠將理論和實踐有效結合，有利于學生樹立整體的護理觀，提高護理專業臨床見習的教學效果，調動了學生的主觀能動性，促進了教學相長[11]。

PBL教學法在實際應用中也存在很多不足之處：（1）學生方面：PBL教學法以學生為中心，要求學生進行課前準備，耗時長，加重了學生的學習負擔，部分學生會存在畏難情緒[8]。在實施PBL教學時教師應做好動員工作，激發學生的參與興趣，適當減少理論課時，及時發現學生在學習過程中的問題并給予幫助。PBL教學的成功開展，需要學生主動配合，從準備資料開始，就要結合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，并積極與其他學生交流溝通，大家同心協力得出最佳結論。這樣的學習，花在前期準備工作上的時間大大多于普通的課堂學習，因此需要學生有主動學習的自覺性，否則很難達到預期的教學效果和目標。由于我國的學生長期接受“填鴨式”教育，對傳統教育模式形成一定依賴性，缺乏主動發現問題、解決問題的積極性和能力。因此，學生也應從自身出發，完成角色轉換，從被動的學習者轉變為學習的主人。（2）教師方面：PBL教學中教師是主要的組織者和引導者，需要教師從教案編寫到實施評價反饋全程參與，對師資水平要求較高，要求教師具備扎實的理論基礎和相關學科知識、豐富的臨床經驗和較高的臨床專業水平，還要求教師具備一定的輔導技巧和應變能力[9]。針對目前師資力量缺乏的現狀，相關單位應完善教學條件，加強教師的培訓，建立專業化的教學隊伍。教師也應不斷自主學習，提高應用PBL教學法的能力。PBL教學過程中教師慢慢“隱退”，僅在關鍵時刻起到點撥、支架與教練的作用，教師是知識建構的促進者、學科專家、信息的咨詢者。（3）教學方面：PBL教學案例的編寫會影響教學質量，對不同層次的學生要求也不同，需要教師進行團隊合作，集體備課集中討論[7]。（4）評價體系：PBL教學法效果的評價既要注重學習結果，也要注重學習的過程，需要涵蓋知識、價值觀、態度等各個方面，但是目前仍缺乏科學評級指標體系[12]。

1.3　情景模擬教學法

情景模擬教學法最早應用于語言學，由英國語言教育學家Palmer和Hornby提出，后被發展引入醫學教育中[13]。情景模擬是理論教學階段的高級實踐階段，是教師圍繞教學主題，引導護生在設定的情境中將事件發展過程虛擬再現的一種教學方法[13－14]。如標準化病人（SP）指經過系統的培訓后能扮演患者，根據自己的感受評估準醫生的操作技能，充當評估者和教師的人員[15]。標準化病人教學模式的優勢在于克服了以往臨床見習教學中難以找到具有針對性的病例、病人不合作、不能多次利用等問題，緩解了臨床教學資源不足的問題[16]。另外，標準化病人的應用可以有效規避醫學臨床見習教學中涉及道德倫理、個人隱私方面的問題，杜絕了醫療糾紛的發生[15]。標準化病人旨在恒定、逼真地復制真實臨床情況，發揮扮演患者、充當評估者和教學指導者3種功能[17－18]。

在護理專業臨床見習的相關研究中，景玉芳等[19]以操作示范、布置有針對性的思考任務、學生進行護患角色模擬、情景演示的方法將情景模擬法應用于護理兒科見習中，發現實驗組學生理論操作成績和綜合素質得分均高于普通教學組。郭文萍等[14]通過收集病例、情景設計將情景模擬應用于急救護理見習中，實驗組學生考核成績得分較高，教學效果評價較好。牛桂芳、董凱生等[20－21]分別采用標準化病人和高仿真模擬形式進行教學，均取得較好效果。研究表明，情景模擬教學法有利于調動學生主動學習的積極性，在仿真的環境中反復訓練能力，提高了團隊協作能力、應變能力、溝通能力以及實際操作能力，在情境中將理論知識應用到實踐，提高了教師的綜合素質，也保證了病人的安全[13－14]。

該教學法的不足之處在于情景模擬采用的是小組教學法，對學生數量有限制，對師資數量和能力要求很高，課前也需要學生做好充分的準備才能達到較好的學習效果[13]。情景模擬是虛擬的教學環境，一方面需要大量的時間和資金的投入，另一方面與真實的環境存在差異。在教學效果的評價方面也不夠完善，不能體現對學生教學過程中表現的系統評價[22]。

1.4　TBL教學法

TBL（Team－Based Learning）教學法，即以團隊為基礎的學習教學法，由美國教育學家Michaelsen提出，在PBL教學法基礎上發展而來，是一種以團隊為基礎，通過有組織的團隊學習、有目標的課前預習、課堂上測試的形式幫助學生的教學模式[23－24]。

TBL教學法的實施程序主要為：構建團隊、課前預習、個人預習認定測試、小組任務測試、應用性練習與總結反饋等階段[24]。合理的團隊一般5～7人為宜，充分的課前相關見習內容的準備、教師及時準確的反饋、課堂測試的針對性和趣味性、學生的認真參與都是保證教學效果的重要因素[25]。馬金秀[26]的研究結果顯示TBL教學組的考試成績要高于傳統教學組。TBL教學法不僅提高了教學效果，激發了學生的學習熱情，增強了學生的合作意識和責任感，提高了學生解決問題的能力和溝通能力，還促進了教學相長。但TBL教學法對內容具有選擇性，個別學生也會因為學習任務重等原因出現參與性不高、不能把握學習重點等問題[24]。

1.5　CBL教學法

CBL（Case－Based Learning）教學法，即以案例為基礎的教學法，是一種以案例為基礎，讓學生在情境中分析問題、解決問題的教學方法[27]。教師在備課時選取具有代表性和啟發性的案例，在授課過程中導入案例，通過分析問題、組織討論、教師講評等環節達到教學目標。案例教學法的優勢[27]是增強學生對理論知識的理解及記憶，提高學生的學習興趣；培養學生的創新性思維，提高學生的綜合素質；提高學生的自主學習能力；有助于提高教學質量；促使教師不斷自我完善。案例分析與PBL教學法有一個很大的不同點是PBL是以問題為學習的起點，案例分析是教師先講解教材，在學生掌握一定的知識前提下，再做案例分析。

案例教學法也有一定的局限性，并不是每一個章節都適宜。案例要真實可信并且客觀生動加之多樣化，與教學具有相關性，案例要有典型性，編寫一個有效的案例需要相關的技能和經驗。

2　護理學臨床課程中的各個環節教學方法的應用與建議

2.1　兒科護理學

在兒科護理見習中，學生動手操作機會少且時間短，在如何提高教學質量問題上，張麗偉等[24]臨床研究中發現以團隊為基礎的教學模式（TBL）通過緊密相關的教學環節設置，較傳統模式能充分調動團隊學習的積極性，有利于教學資源的合理利用，提高臨床教學質量，并有利于學生能力的培養和綜合素質的提高。李祿生等[28]在小兒外科見習中的先天性消化道畸形課程中采用PBL與LBL教學法比較發現，PBL教學效果明顯優于LBL，該教學方法更受學生歡迎。有進行TBL結合情景模擬教學法在兒科臨床見習中的研究認為其可明顯提高學生的教學質量，特別是在培養臨床實際問題的能力上有相當明顯的教學優勢[29]。譚璐等[30]在多種教學模式在兒科臨床運用中學生的滿意度調查中發現，多種教學模式相結合，相互取長補短，有助于激發學生的學習興趣，提高學生的各種臨床技能。在兒科護理見習中，運用PBL、TBL或情景模擬教學等方法較傳統教學更能提高教學質量。如應用情景模擬教學法，如新生兒撫觸運用多媒體、實物演示、角色扮演、實驗操作等多種手段設置課堂教學情景，可將形象思維與抽象思維結合起來，其直觀、形象的表現方式有利于發揮學習主體作用，有利于促進護生專業素養和溝通協作能力的提升。

2.2　內科護理學、社區護理見習

在內科護理學及社區護理見習中，根據病人多為老年病人且住院時間長對疾病較為了解等特點，在內科護理學及社區護理見習中，李宏等[31]研究PBL教學法在內科學臨床見習教學中的臨床應用研究發現，PBL較傳統教學方法能提高學生的綜合分析能力、自主學習能力、探索創新能力及教學滿意度，教學效果顯著。而鄧麗瑩[32]認為TBL教學在內科護理學臨床見習中的應用可以提高見習效果、書寫實踐報告的能力及學習興趣，培養學生的團隊協作精神。王大為等[33]認為運用案例教學法有利于調動學生學習的積極主動性，有助于其自學、發現問題和解決問題，對學生臨床能力的培養非常有幫助。孫華等[34]認為TBL結合CBL教學法能增強學生對內分泌學的興趣，使學生的學習角色發生轉變，提高其自主學習能力，提高學生的學習效果，為臨床見習奠定堅實基礎。

2.3　外科護理學

在外科護理中，與內科不同的是面對的多為需進行手術的患者。冶玉萍等[35]進行PBL教學法在外科學臨床見習中的應用研究，認為可以提高學生的綜合素質。黃紹金[36]發現PBL+CBL聯合多媒體教學模式在外科護理學見習教學中可以調動學生的學習興趣和積極性，提高學生的學習效率和培養學生獨立思考能力。劉亮等[37]探討PBL與CBL相結合在骨科見習教學中應用，該教學方法可提高學生的學習興趣、自主學習能力、分析處理問題能力、查閱文獻能力、診斷水平及對教學的滿意度。陳瑜等[38]用前瞻性隨機對照研究探索問題導向學習（PBL）教學模式在胸心外科臨床見習教學中的作用。問卷調查結果顯示，PBL教學模式可以提高學生的溝通交流能力、自主學習能力。

3　結語

在護理專業臨床見習中的教學方法有很多，比如單純的傳統教學法、情景模擬教學法、PBL教學法、CBL教學法等，雖各有利弊，但總有一種適用于某個學生群體。傳統教學法充分發揮了教師的主導作用，但集體授課方式難以適應學生的差異性；PBL教學法強調以問題為基礎，圍繞問題查閱資料，進行推理并討論，能夠充分調動學生的學習積極性[39]，但在學生教師方面都有一定的缺陷；CBL教學法的特點是需要教師和學生共同分擔責任，并通過事先準備，引導學生探索問題、發現問題和解決問題[40]，案例教學法也有一定的局限性，并不是每一個章節都適宜，對案例要求高；TBL教學法可以增強學生的合作競爭意識和責任感，促進了教學相長，但個別學生也會因為學習任務重等原因出現參與性不高等問題；情景模擬教學法有利于調動學生主動學習的積極性，可以提高學生的應變能力、溝通能力以及實際操作能力，但對學生數量有限制，對師資數量和能力要求很高。

我們應針對不同培養目標、不同層次的學生，采取不同的教學方法，并應用多元化復合式教學法，提升教師及學生的素質，改變傳統的教育模式。

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