高通量血液透析治療終末期腎臟疾病的療效及對患者心臟功能的影響

黃曉華 陳運轉

【摘要】?目的?探究高通量血液透析（HFHD）治療終末期腎臟疾病（ESRD）的療效及對患者心臟功能的影響。方法?選取2015年1月～2016年12月間收治的124例ESRD患者作為受試對象，按照入院順序隨機分為HFHD組與對照組各62例。HFHD組患者予以HFHD療法，對照組則實施常規血液透析（HD）治療。比較治療前及治療6個月后兩組患者血清小分子毒素[肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）]、血清中大分子毒素[β2-微球蛋白（β2-MG）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）]、心臟功能[左室射血分數（LVEF）、左室舒張早期及晚期血流峰值比（E/A）]水平變化，分析治療后6個月時兩組患者生存率的差異。結果?治療6個月后，兩組患者生存率比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者血清小分子毒素水平較治療前顯著下降（P<0.01），組間比較差異無統計學意義（P>0.05）;HFHD組患者血清中大分子毒素水平較治療前顯著下降，且明顯低于對照組（P<0.01）;HFHD組患者LVEF及E/A水平較治療前均顯著上升，且明顯高于對照組（P<0.01）。結論?HFHD治療ESRD可取得較理想的治療效果，且有利于改善心臟功能。

【關鍵詞】?高通量血液透析;終末期腎臟疾病;心臟功能

中圖分類號：R692?文獻標識碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.009

目前腎移植是救治終末期腎病（ESRD）患者最有效徹底的方法，然而受治療費用高昂、供體極度缺乏等因素的限制，其難以普及推廣，故越來越多患者通過血液透析（HD）的方式維持生命。多項研究表明，HD能在很大程度上減輕腎臟負擔，因而腎臟因素并非ESRD患者死亡的最主要原因，相反，有60%左右長期實施HD的患者死于心血管疾病（CVD）[1]。因此改善HD機制，對延長ESRD患者壽命極為關鍵。高通量血液透析（HFHD）能有效清除血液中大分子毒素，減少血膜反應發生，明顯提升患者遠期生存率[2]。對此，本研究采用HFHD治療ESRD患者以觀察其治療效果及對患者心功能的影響，現報道如下。

1?對象與方法

1.1?研究對象

選取2015年1月～2016年12月間我院收治的124例ESRD患者為受試對象，按照入院順序隨機分為HFHD組與對照組，各62例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2?納入標準

①符合ESRD相關診斷標準者[3];②年齡為30～75歲者;③符合相關治療適應證且予血液透析治療者;④預測生存時間≥6個月者。

1.3?排除標準

①2個月內發生過心血管事件者;②有臟器疾病、嚴重感染、惡性腫瘤等合并癥者;③存在重度精神障礙者;④治療途中轉腎移植手術或中斷治療者;⑤妊娠期或哺乳期婦女。

1.4?治療方法

所有患者均采用碳酸氫鹽透析液，并在透析前靜脈注射低分子肝素鈣抗凝，并實施相應的低鹽、低磷的優質蛋白飲食調整，根據實際情況施以鐵劑、紅細胞生成素、降壓藥物等輔助治療[3]。HFHD組實施HFHD療法：采用膜面積為1.4 m2的FX60聚砜膜透析器（Fresenius公司，德國），超濾系數（Kuf）為35 mL·h-1·mmHg-1。對照組則予以常規HD治療：采用等膜面積德朗B-16p透析器[貝恩醫療設備（廣州）有限公司]，Kuf為16 mL·h-1·mmHg-1。兩組均采用4008S型血液透析機（Fresenius公司，德國），設置血流速度為250～300 mL/min，透析液流速為500 mL/min，每次透析4 h，每周透析3次，持續治療6個月觀察療效。

1.5?檢測方法

于治療前對患者進行空腹靜脈采血，治療6個月后的患者采血則調慢血泵轉速到40 mL/min左右，3 min后于透析回路動脈端采血;血樣送檢后經過2 h凝血反應，在3000 r/min下離心10 min，提取上層血清于-70℃冰箱保存待測;采用CA2000型全自動生化分析儀（長春光機）檢測血清肌酐（SCr）及尿素氮（BUN）水平;采用人β2-微球蛋白（β2-MG）酶聯免疫吸附法試劑盒（上海美旋）測定血清β2-MG水平;采用人全段甲狀旁腺激素（iPTH）酶聯免疫吸附法試劑盒（上海雅吉）測定血清iPTH水平;采用Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀（Siemens，德國）檢測患者左室射血分數（LVEF）及左室舒張早期及晚期血流峰值比（E/A）。

1.6?觀察指標

比較治療前及治療6個月后兩組患者血清小分子毒素（SCr、BUN）、血清中大分子毒素（β2-MG、iPTH）、心臟功能（LVEF、E/A）水平變化，分析治療后6個月時兩組患者生存率的差異。

1.7?統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2?結果

2.1?生存率比較

治療6個月后，HFHD組患者生存率為100.00%（62/62），對照組患者生存率為96.77%（60/62），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.508，P=0.476）。

2.2?血清毒素水平比較

治療6個月后，兩組患者血清小分子毒素水平較治療前均顯著下降（P<0.01），組間比較差異無統計學意義（P>0.05）;HFHD組患者血清中大分子毒素水平較治療前均顯著下降，且明顯低于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3?心臟功能比較

治療6個月后，HFHD組患者LVEF及E/A水平較治療前均有顯著上升，且明顯高于對照組（P<0.01）。見表3。

3?討論

ESRD通常為不可逆轉型腎臟疾病，致病因素較為復雜，且由于腎功能障礙致使機體代謝的毒素無法排出體外，導致內環境穩態失衡，因而將連帶全身多個系統受到損害。HD是療效僅次于腎移植手術的腎臟替代療法，憑借溶質能自發地由高濃度向低濃度彌散的特質，清除血液中潴留的毒素，從而緩解ESRD癥狀，以維持患者生命。HFHD是在常規HD療法上發展出來的透析方法，主要通過高通透性生物膜彌散與吸附兩種方式，提升透析效率及治療效果。

相關研究表明，ESRD患者體內毒素可根據分子量大小分為以SCr、BUN、血鉀（K+）、血磷（P3+）為代表的小分子毒素，以及以β2-MG、iPTH、瘦素（LEP）為代表的中大分子毒素[4];其中小分子毒素長期作用將產生急性腎損傷（AKI）及急性重癥胰腺炎（SAP），而中大分子毒素長期作用則會加重ESRD病情，同時引起微炎癥反應造成心肌損傷。本研究結果顯示，兩組患者治療后小分子毒素均得到有效清除，而僅HFHD組大分子毒素清除效果顯著，這表明HFHD與常規HD均能通過彌散作用除去患者血液中潴留的小分子毒素，但HFHD還能大量清除中大分子毒素，猜測可能與HFHD采用的合成生物膜具有更大的透過孔徑、更大的超濾量、更強的膜吸附性有關。有學者認為，HFHD能通過提升透析效率規避常規HD可能產生的血膜反應及血液氧化應激反應[5]，有利于降低治療風險。

有研究指出，iPTH可加重心肌細胞纖維化程度[6]，促進心肌細胞與血管內皮細胞鈣化，協同β2-MG在血液中發生淀粉樣變性，損害冠狀動脈結構，并加重心肌負荷。此外，中大分子毒素潴留還將導致氧化應激反應及微炎癥反應的發生，不僅能促使巨噬細胞活化、增殖，還能加快炎癥因子表達，加重機體代謝負擔，形成惡性循環惡化病情。另外，其還可誘使心血管發生粥樣硬化，增加心血管不良事件發生概率，因而中大分子毒素潴留是導致ESRD并發心臟功能減退的主要原因之一。本研究中，經過HFHD治療的患者心臟功能得到顯著改善，提示HFHD可有效清除血液中的中大分子毒素，有利于減輕心肌細胞受累。涂曉文等[7]認為，ESRD患者由于腎臟合成促紅細胞生成素（EPO）不足，因而伴隨產生的腎性貧血也將導致心肌缺血、缺氧而功能減退，而HFHD可有效緩解ESRD癥狀，一定程度恢復腎臟功能，減輕貧血癥狀，從而糾正心肌代謝異常，對疾病轉歸有利。

綜上所述，HFHD可有效全面清除ESRD患者血液中各類毒素，緩解心肌細胞受累，對改善心臟功能及腎病轉歸有利。

參?考?文?獻

[1]?王質剛.血液凈化學[M].3版.北京：北京科學技術出版社，2010：802-812.

[2]?潘碧霞，劉國輝，鄭東文，等.高通量血液透析在終末期腎臟病患者中的應用價值[J].醫學臨床研究，2014，31（8）：1478-1481.

[3]?蔣紅利.血液凈化手冊（臨床診療叢書）[M].北京：科學出版社，2008：42-65.

[4]?唐?玲，鄧曉風，代?青，等.高通量血液透析對尿毒癥患者心肌損傷標志物和心功能指標的影響[J].中華危重病急救醫學，2017，29（6）：547-550.

[5]?宋張紅，于為民.高通量血液透析對終末期腎病患者炎癥介質及心臟功能的影響[J].中國醫藥，2013，8（s1）：26-28.

[6]?劉?軍，徐建偉，劉雪梅.高通量血液透析對維持性血液透析患者心功能的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志，2015，16（5）：433-435.

[7]?涂曉文，王?歡，趙雯雯，等.高通量血液透析對維持性血液透析患者左心室結構和功能的影響[J].武警醫學，2014，25（8）：793-796.