喉返神經入喉處解剖暴露在甲狀腺腺葉切除術中的應用價值研究

陳樂 邵沖 張志康

【摘要】?目的?研究喉返神經入喉處解剖暴露在甲狀腺腺葉切除術中的應用價值。方法?回顧性分析2017年1～12月行甲狀腺腺葉切除術的116例患者的臨床資料，依據術中喉返神經解剖暴露操作不同將其分為兩組，將采取甲狀腺下動脈下方解剖暴露的58例患者列為對照組，將采取喉返神經入喉處解剖暴露的58例患者列為觀察組。觀察兩組術中出血量、手術時間、住院時間、疼痛程度、并發癥發生情況及治療滿意度等。結果?兩組患者住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，VAS評分低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.01）。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組對治療的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論?喉返神經入喉處解剖暴露在甲狀腺腺葉切除術中應用效果確切，手術損傷小且術后并發癥少，利于促進患者術后身心康復，提升患者治療滿意度。

【關鍵詞】?甲狀腺腺葉切除術;喉返神經入喉;解剖暴露;疼痛程度;并發癥;滿意度

中圖分類號：R653 ?文獻標識碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.016

目前甲狀腺腺葉切除術為甲狀腺疾病治療的重要手段，但經臨床實踐發現，甲狀腺腺葉切除術極易對患者喉返神經造成損傷，導致患者出現呼吸困難、吞咽困難、聲嘶等癥狀，對患者術后機體康復、生活質量影響較大[1～2]。故術中對喉返神經進行有效鑒別并加以保護對減輕喉返神經損傷具有重要影響。近年來研究發現，甲狀腺腺葉切除術中解剖暴露喉返神經利于對喉返神經進行保護，減少手術對其的不利損傷，且尤其以喉返神經入喉處解剖暴露作用效果更佳[3～5]。鑒于此，本研究分析喉返神經入喉處解剖暴露在甲狀腺腺葉切除術中的應用價值，現報告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

回顧性分析2017年1～12月于我院行甲狀腺腺葉切除術的116例患者臨床資料，依據術中喉返神經解剖暴露操作不同將其分為兩組，將采取甲狀腺下動脈下方解剖暴露的58例患者列為對照組，將采取喉返神經入喉處解剖暴露的58例患者列為觀察組。觀察組男性33例，女性25例;年齡24～67歲，平均（50.41±2.87）歲;體重指數（BMI）16～27 kg/m2，平均（23.52±1.40）kg/m2。對照組男性30例，女性28例，年齡26～65歲，平均（50.36±2.84）歲;BMI 16～28 kg/m2，平均（23.56±1.38）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?納入和排除標準

納入標準：①均經病理學檢測確診為單側腺葉甲狀腺乳頭狀癌，且均初次接受手術治療者;②臨床資料較為完整者;③可耐受本次研究中手術治療者。排除標準：①嚴重機體感染者;②嚴重肝、腎功能損傷者;③凝血功能異常者;④患有精神疾病、認知功能異常者。

1.3?手術方法

入選者均行全身麻醉氣管插管，患者保持仰臥位，均實施甲狀腺腺葉切除術，將頸白線切開后，將頸前肌群向外側牽拉，并將術側腺體完全顯露。對照組實施甲狀腺下動脈下方解剖暴露處理，將相關疏松組織充分分離，并將喉返神經解剖暴露，沿喉返神經向上分離，分離中緊貼甲狀腺后壁，將喉返神經完全暴露后，將病灶切除，完成手術。觀察組實施喉返神經入喉處解剖暴露處理，于甲狀腺軟骨下1 cm處作為入喉點，暴露喉返神經，于直視下對喉返神經進行保護，保障喉返神經解剖完整性，并沿喉返神經向下層層分離，分離中緊貼甲狀腺后壁，待確定病灶位置后，將病灶切除，完成手術。

1.4?觀察指標及評價標準

觀察兩組術中指標（術中出血量、手術時間）、住院時間、疼痛程度、并發癥發生情況及治療滿意度。術后1 d采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估兩組疼痛程度，共0～10分，疼痛越劇烈則VAS評分越高。觀察住院期間兩組喉上神經損傷、喉返神經損傷、切口感染情況，并于出院時依據患者自愿原則對本次治療滿意度進行評估，分為不滿意、滿意、十分滿意，滿意加十分滿意合計為總滿意度。

1.5?統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，W檢驗進行正態性檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2?結果

2.1?兩組術中出血量、手術時間、VAS評分及住院時間的比較

兩組住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，VAS評分低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2?兩組并發癥發生率的比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3?兩組患者對治療的滿意度比較

觀察組對治療的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3?討論

甲狀腺解剖位置較為復雜，且與較多的組織功能、反應等相關聯，甲狀腺腺葉切除術中操作稍有不當，極易造成不利損傷，其中以喉返神經損傷較為常見[6]。喉返神經可支配聲帶運動，其源于迷走神經，甲狀腺腺葉切除術中多可由于手術操作不當諸如牽引過度、縫扎、切斷等而對喉返神經造成損傷，極易導致患者出現聲音變化或暫時性、永久性聲帶麻痹，除了降低患者術后生存質量外，還將延長患者康復時間，增加患者心理、生理負擔[7～8]。

近年來隨著甲狀腺外科日益發展，臨床對喉返神經的解剖特點認知不斷加深，并逐漸認識到甲狀腺腺葉切除術對喉返神經準確識別并解剖加以保護已成為降低或避免喉返神經損傷的重點所在[9～10]。陳葉恒等[11]對比分析了解剖顯露喉返神經術在甲狀腺腺葉切除術中的應用效果，結果發現，與甲狀腺術中不暴露喉返神經相比，甲狀腺術中解剖暴露喉返神經，有助于對喉返神經進行保護，降低膠質細胞源性神經營養因子水平，減少術后喉返神經損傷風險，且可減少術中出血量、手術時間等。目前甲狀腺腺葉切除術中于喉返神經入喉處解剖暴露、甲狀腺下動脈下方解剖暴露為兩種常用處理方法，臨床應用可對喉返神經主干、分支進行保護，利于保障喉返神經解剖完整性，降低術后并發癥發生概率，故對上述甲狀腺腺葉切除術中兩種常用的處理方法進行探討研究，這對選取一種更為適宜的甲狀腺手術處理方案以減輕對患者的不良損傷極為重要[12～14]。舒先林等[15]研究證實，與甲狀腺下動脈下方解剖暴露相比，喉返神經入喉處解剖暴露可降低甲狀腺腺葉切除術患者喉返神經損傷，減少術中出血量，縮短手術時間，是甲狀腺疾病患者治療中較為有效及安全的治療術式。本研究結果發現，與對照組相比，觀察組術中出血量少、手術時間短、VAS評分低，并發癥發生率低，滿意度相對較高，由此可見，甲狀腺腺葉切除術中實施喉返神經入喉處解剖暴露，損傷輕微，利于減少術中出血量，縮短手術時間，減少術后并發癥發生概率，提升患者術后治療安全性與滿意度，促進患者術后康復。經臨床實踐發現，喉返神經入喉處解剖暴露在甲狀腺腺葉切除術中的應用利于保護喉返神經，同時術中精準分離，保障喉返神經的完整性，減少對喉返、喉上神經的損傷，降低術后相關并發癥。

綜上所述，喉返神經入喉處解剖暴露在甲狀腺腺葉切除術中應用效果確切，手術損傷小且術后并發癥少，利于促進患者術后身心康復，提升患者治療滿意度。

參?考?文?獻

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