顱內壓監測和頸靜脈血氣分析在重型顱腦損傷中的應用進展

馬繼杰 吳明偉

【關鍵詞】?重型顱腦損傷;顱內壓監測;血氣分析;頸靜脈

中圖分類號：R651.1+5?文獻標識碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.029

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）的發病率、致殘率、死亡率極高，已引起社會各界廣泛重視，如何提高重型顱腦損傷的臨床診療水平，降低患者的致殘率、病死率，改善其預后是神經外科醫生迫切需要解決的難題。顱腦損傷時，除原發性腦損害外，由其引起的顱內壓（intracranial pressure，ICP）異常升高和腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）下降，亦是病死率居高不下的重要原因。曾有研究報道指出，STBI引起高病死率的主要原因往往不在顱腦損傷本身，而是由STBI引起的繼發ICP增高、低血壓和低CPP[1]。繼發性腦損傷發生在顱腦外傷等對腦組織的原發性打擊之后，其本質是各種因素導致腦血流量與腦氧代謝的供需不匹配[2]。Makarenko等[3]指出多模態神經監測可改善TBI患者的臨床轉歸，多模態神經監測平臺可從不同角度評估TBI程度，動態了解TBI患者不同時期的病理生理狀態，為臨床醫生采取個體化、精準化的治療方案提供參考信息，但如何整合眾多監測手段、效果如何尚缺乏有力的臨床研究驗證。在眾多顱腦損傷監測手段中以ICP監測和頸靜脈血氣分析在STBI患者中應用較為廣泛、技術相對成熟，目前其臨床價值在國內外均得到廣泛認可，考慮到ICP升高及腦氧供需不匹配均可明顯影響STBI患者預后，且上述兩個因素可互相影響，現就顱內壓監測和頸靜脈血氣分析在STBI患者的臨床應用研究進行綜述，希望能夠尋找出顱內壓監測和頸靜脈血氣分析之間的契合點，實現優缺互補，從而進一步降低STBI病患的病死率、致殘率，改善其預后。

1?顱內壓監測的臨床應用

自1960年Lundberg將持續顱內壓監測應用于臨床以來，該監測技術在顱腦損傷診療過程中的應用日趨增多，被認為是神經重癥監護的奠基石，并被現代顱腦損傷診治指南推薦為常規監測手段之一[4]。近年來越來越多的臨床研究得出結論：通過ICP監測可以動態了解STBI患者顱內壓變化，為臨床診治STBI提供重要的參考依據，指導臨床工作者及時有效地調整治療方案，減少并發癥的發生，從而降低STBI患者的致殘率和病死率并改善其預后[5]。持續顱內壓監測已成為STBI診療過程中的重中之重，其臨床價值主要為：首先ICP監測可早期發現進展性腦損害，顱腦損傷后進展性腦損害發生率高達50%，根據顱內壓數據變化情況決定是否行必要的影像學檢查及必要的手術治療[6];其次通過監測顱內壓，我們可以采取滲透療法、低溫療法、過度通氣等相應措施降低ICP，改善CPP，如果沒有及早發現、處理增高的ICP或者降低ICP程度不足，可導致CPP降低，腦血流量減少，從而引發腦缺血、缺氧性改變，引起昏迷、甚至腦疝，相反若缺乏客觀的ICP數據，僅根據臨床經驗來進行脫水治療，勢必增加了因盲目大劑量應用脫水藥物帶來的水電解質紊亂、腎功能損害等并發癥[7～8];再者腦室內ICP監測還可以通過間歇或持續引流腦脊液，發揮控制顱內壓和引流血性腦脊液的作用[9];最后ICP監測技術能早期預測STBI患者預后，顱內壓≤25 mmHg的患者預后通常良好，≥30 mmHg時植物生存率和重殘率明顯增加，STBI患者經積極降ICP治療后，若顱內壓仍持續≥40 mmHg則其病死率可高達90%，若顱內壓持續大于50～60 mmHg則其病死率接近100%[10～11]。ICP監測在提供直接顱腔內壓力指標的同時，結合平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）監測，可以間接反映CPP水平，即CPP=MAP-ICP。其中MAP可通過給予患者擴容、血管活性藥物進行調整，使之可以維持波動在一個相對良好水平范圍。

目前大多數專家學者把STBI患者的ICP控制在≤20 mmHg作為基本治療目標[12]，但Chesnut[13]研究發現縱使ICP控制≤20 mmHg，患者仍可能出現腦灌注不足狀態。Stiefel等[14]發現即使ICP和腦灌注壓CPP正常的STBI患者，其腦組織缺血缺氧仍經常發生。創傷性腦水腫是腦外傷后繼發病理生理改變的重要內容，其形成機制復雜，腦外傷應激狀態、血腦屏障受損、腦血管自動調節功能障礙、腦血管痙攣、血腫壓迫等均可能致腦組織發生缺血、缺氧性改變，從而引起Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性降低、腦組織水鈉潴留、鈣超載、氧自由基過度產生等一系列病理生理改變，最后導致腦疝、腦細胞凋亡等嚴重后果;而腦血流過度灌注亦可致血腦屏障受損，通透性增加，血漿成分漏出增多，發生和加重血管源性腦水腫，嚴重者發展為彌漫性腦腫脹[15]。由上我們可以看出，在STBI患者中，我們不僅要控制升高的顱內壓以提高腦灌注壓，減少腦疝發生率，而且要評估腦血管自動調節功能受損程度、腦血流量與腦氧代謝是否匹配。Mass等[16]亦認為控制增高的ICP、維持正常CPP、保持足夠的腦氧組織代謝狀態是顱腦損傷患者救治的3個重要內容，故監測以上三方面非常必要。

2?頸靜脈血氣分析的臨床應用

頸靜脈血氣分析可用于評估腦組織氧消耗情況，它反映了全腦氧供應與消耗之間的動態平衡，是一項評估全腦血流量和腦氧代謝之間是否相匹配的有效指標。頸靜脈血氣分析主要臨床價值有：首先通過頸靜脈血氣分析中的頸靜脈球部血氧飽和度（SJVO2）監測可以早期判斷腦組織是否缺血缺氧，De Deyne等[17]研究發現38%的STBI患者在12 h內可出現SJVO2降低的現象，因此建議盡早開始動態監測SJVO2。其次甘露醇、過度通氣等降顱壓方法可能并不增加腦供氧量，反而導致腦缺氧、缺血[18]，通過監測頸靜脈血氣分析及時采取相關措施，避免加重腦缺血缺氧。最后SJVO2監測還有助評估TBI患者的預后，國外相關研究認為SJVO2正常值約為60%，SJVO2持續<50%或>75%均提示患者預后不良，SJVO2結合腦氧攝取（CEO2）、動靜脈氧含量差（AVDO2）的變化分析，可以間接反映STBI患者腦組織血流及氧代謝功能情況，反映病情，評估預后[19～20]。對于STBI患者，若其生命體征平穩可給予早期高壓氧治療[21];當其病情危重，生命體征變化不穩定時，可給予早期呼吸機干預患者高濃度吸氧聯合適當的PEEP治療，從而提高動脈、頸靜脈球部血氧分壓，進而改善患者腦氧代謝[22]。

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