肝衰竭救治的綜合護理技術分析與體會

溫靜 李嘉麗 王玫超 莫英

【關鍵詞】?肝衰竭;護理技術;體會

中圖分類號：R473.5?文獻標識碼：B?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.030

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群[1]，又稱重型肝炎。在我國，引起肝衰竭的首要病因是嗜肝病毒感染（主要是HBV），其次是藥物及肝毒性物質（如乙醇、化學制劑等）。根據病理組織學特征和病情發展速度，肝衰竭可分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭四類，都屬于終末期肝病范疇。肝衰竭病變復雜，可出現多種并發癥，其中發生嚴重感染、肝性腦病腦水腫、肝腎綜合征后病變難以逆轉[2～3]，病死率高達60%～80%。肝衰竭臨床救治和護理都是醫學的難點，2013年1月至2018年10月我科收治了179例肝衰竭患者，現將護理體會總結報告如下。

1?臨床資料

1.1?一般資料

病例資料來源于2013年1月至2018年10月我科收治的179例肝衰竭患者，其中男性134例，女性45例，平均年齡（45.66±14.69）歲。急性肝衰竭25例，亞急性肝衰竭6例，慢加急性肝衰竭145例，慢性肝衰竭3例，診斷標準均符合2012年《肝衰竭診治指南》。

1.2?護理措施

配合內科治療和人工肝治療技術，建立肝衰竭救治護理組，根據患者具體情況采取個體化護理措施，包括基礎護理、病房環境管理、預防院內感染的護理和監控管理、營養干預、臨床治療操作護理、病情監護與病情觀察、心理護理與有效溝通等。

1.2.1?臨床基礎護理

肝衰竭屬于危重病，具有正常功能的肝細胞數量減少，患者生活不能自理，住院后需要絕對臥床休息以減少體能或熱卡消耗，降低新陳代謝，減輕肝臟負擔。臨床基礎護理級別需一級甚至特級護理，對患者進行基本生活護理。該舉措由管床責任護士和輪值護士按護理級別要求連續24小時不間斷實施。

1.2.2?病房環境管理

肝衰竭患者絕對臥床休息是治療的重要措施之一，因為臥床休息有利于肝細胞修復及肝功能的恢復[4]。另外，由于肝衰竭時患者處于全身中毒狀態，往往會因煩躁不安、情緒變化大等影響睡眠質量。因此要做好病房環境的管理，保持安靜及溫度、濕度、光度適宜的環境，這是保證患者休息質量的前提，可以直接影響患者的病情康復。該舉措由管床責任護士和輪值護士負責管理。

1.2.3?預防院內感染的護理和監控管理

梧州地區處于我國南方，北回歸線貫穿其中，亞熱帶氣候，微生物容易繁殖，肝衰竭患者的免疫功能低下，極易發生感染。并發感染是影響肝衰竭患者臨床轉歸的重要因素，也是肝衰竭患者致死的原因之一。因此對肝衰竭患者而言，預防院內感染是非常重要的工作。該舉措由護士長或護理組長督查管理。

1.2.4?肝衰竭患者的營養干預

肝臟是機體營養物質代謝中心，對三大營養物質代謝起到非常重要的作用。肝衰竭時，肝臟吸收、合成蛋白質、脂肪等營養物質的功能明顯下降，而人體將會以葡萄糖作為主要能源，轉化為利用脂肪、蛋白質為主要能源。肝功能衰竭患者往往伴有惡心、嘔吐、腹脹及食欲減退等各種消化道癥狀，胃受容性舒張功能減退、胃癱、腸蠕動能力減弱等均可導致其營養物質攝入及吸收困難，而三大營養物質代謝紊亂，繼發感染以及炎性因子的釋放可導致患者基礎代謝率的改變，進一步導致營養失衡。肝衰竭患者普遍存在營養不良，不利于肝細胞的再生，若不進行營養干預，將增加并發癥的發生概率及提高病死率。針對肝衰竭患者的營養不良的問題，由我科肝衰竭救治小組派專職營養師每天對肝衰竭患者進行營養評估、制訂營養方案以及實施營養補給。

1.2.5?臨床治療操作護理

肝衰竭患者的臨床治療操作有靜脈輸液、靜脈采血及人工肝治療術等各種穿刺術，除要嚴格無菌操作外，對管道的維護，穿刺部位的護理也有嚴格要求。平時要求各崗位護士按相應的操作規程完成，難度大的由有經驗的護士主持操作，保證各項治療能夠順利進行。

1.2.6?病情監護與病情觀察

肝衰竭患者病情危重，需要應用多參數監護儀監測患者的生命體征，并做好記錄與報告。并發癥的出現常提示病變在發展，對肝衰竭患者，尤其要注意觀察并發感染、肝性腦病、肝腎綜合征的癥狀體征。要求各班護士對肝衰竭患者密切觀察，癥狀、體征微小的變化都要評估、記錄及報告。

1.2.7?心理護理與有效溝通

肝衰竭患者精神情緒低落，缺乏戰勝疾病的信心，作為護士要經常鼓勵患者。肝衰竭救治費用高，而且有相當多的患者最終救治失敗，人財兩空的結局容易引發醫患糾紛，因此與患者家屬有效溝通也很重要。我們強調肝衰竭救治護理組成員要多與患者家屬溝通，注意溝通技巧，多了解家屬的思想動態，并讓家屬理解患者的治療過程及預后。

1.2.8?臨床轉歸判斷標準

臨床轉歸判斷標準為：患者出院時肝功能指標復常或TBIL降到171 μmol/L之下并在出院后追蹤90天病情仍繼續好轉為好轉存活，患者在住院期間死亡或出院時TBIL無下降并在出院后追蹤90天內死亡者則為惡化死亡。

2?結果

2.1?護理效果

肝衰竭救治護理組臨床治療操作成功率達到100%;患者及家屬對營養干預的效果滿意率達100%;患者及家屬對我科肝衰竭救治護理組的臨床基礎護理工作滿意率達96%（172/179）;醫源性的院內感染發生率、護理相關的不良事件、醫患糾紛發生率均為零。

2.2?臨床轉歸

病情好轉出院107例（59.78%）;病情持續惡化死亡72例（40.22%），其中包括病情惡化自動出院隨訪90天內死亡的患者。

3?討論

導致肝衰竭的病因眾多，常見有肝炎病毒感染、藥物及肝毒性物質、細菌及寄生蟲等病原體感染、妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、膽汁淤積性肝病、創傷、輻射等。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因，酒精性肝損害是引起慢性或慢加急性肝衰竭的常見原因，對每一例肝衰竭患者的救治都是一項非常復雜的探索性工程。在非肝移植治療情況下，臨床治療和護理都是為了防止各種并發癥，使患者的肝細胞盡快再生，恢復肝臟功能。在護理上需要實行全方位的護理，包括基礎護理、病房環境管理、預防院內感染的護理和監控管理、營養干預、臨床治療操作護理、病情監護與病情觀察、心理護理與有效溝通等。肝衰竭患者免疫功能下降，容易并發感染，繼發感染是肝衰竭患者最常見的致死性并發癥[2]，謝冬英等[3]報告乙型肝炎ACLF患者繼發感染的病死率高達74.5%。有研究[5]表明消化系統與呼吸系統是肝衰竭患者醫院感染的主要發生部位，主要致病菌為真菌感染。此外，導致院內感染的環節非常多，包括輸入的液體過期或容器破損被污染，配液、接液、有創的穿刺過程受到污染，口腔黏膜有潰瘍或破損而未定期做口腔清潔，室間環境未定期消毒等等，都容易引起院內感染，從而延長患者的住院時間，增加患者治療費用。因此對病房環境管理、預防院內感染的護理和監控管理都是非常重要的護理措施。肝衰竭患者食欲下降，肝臟吸收、合成蛋白質、脂肪等營養物質的功能明顯下降，普遍存在營養不良現象，不利于肝細胞的再生，若不進行營養干預，將增加并發癥的發生概率及提高病死率。近年肝衰竭的營養支持治療越來越受關注[6～7]。針對肝衰竭的營養問題，我們肝衰竭救治小組派專職營養師每天對肝衰竭患者進行營養評估、制訂營養方案以及實施營養補給，收到了良好效果。觀察患者的病情變化和評估病情進展有利于掌控臨床護理局面，我們應用自創建的預測重型肝炎肝衰竭預后的簡易模型PBI[PBI=100×0.28×PLT/（0.62×TBIL×0.72×INR）]進行評分[8]，PBI分值進行性下降意味著病情惡化，量化清晰，將評分預后情況告知患者家屬，取得患者家屬的理解，有利于避免醫療糾紛。肝衰竭要從多方面進行救治，醫療方案主要由醫生制訂，但絕大部分醫療方案的執行需由護士來實施，肝衰竭的臨床護理項目較多，需要團隊共同協作完成，團隊內的團結協作也非常重要，由護士長兼任肝衰竭救治護理組組長，各項護理任務完成效率較高，保證了各護理措施執行落實，使患者得到有效的護理。

參?考?文?獻

[1]?中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型 肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南（2012年版）[J].中華肝臟病雜志，2013，21（3）：177-183.

[2]?張?野，聶青和.1892例肝衰竭患者并發癥及死亡原因分析[J].實用肝臟病雜志，2014，17（2）：129-132.

[3]?謝冬英，鄔喆斌.乙型肝炎慢加急性肝功能衰竭繼發感染的臨床特點及其與疾病轉歸的關系[J].中華臨床感染病雜志，2010，3（2）：73-75.

[4]?Maurya I，Pawar M，Garg R，et al.Comparison of respiratory quotient and resting energy expenditure in two regimens of enteral feeding-continuous vs. intermittent in head-injured critically ill patients [J].Saudi J Anaesth，2011，5（2）： 195-201.

[5]?楊曉冬，李俊義，高斯媛，等.296 例肝衰竭患者醫院感染病例分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（87）：17064.

[6]?李?璐，陳?煜.肝衰竭患者的營養評估及營養干預研究進展[J].中華肝臟病雜志，2017，25（7）：548-552.

[7]?宋芳嬌，游紹莉，辛紹杰.終末期肝病營養代謝特點[J].實用肝臟病雜志，2017，20（5）：520-522.

[8]?梁柱石，周德玫，莫穆隆，等.應用血小板與膽紅素、國際標準化比率的比值預測重型肝炎轉歸[J].肝臟，2013，18（5）：313-316.