Ｇ形臂Ｘ線機輔助股骨粗隆間骨折PFNA置入的應用價值

劉軍 郝申申 劉志斌 王飛 李長紅 劉延雄

[摘要] 目的 探討G形臂X線機輔助置釘在股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術中的應用價值。 方法 回顧性分析延安大學附屬醫院2016年2月～2017年8月采用PFNA內固定治療的75例股骨粗隆間骨折，39例術中應用G形臂X線機輔助置釘（記為G形臂組），36例術中應用C形臂X線機輔助置釘（記為C形臂組）。比較兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數，末次隨訪髖關節功能Harris評分。 結果 G形臂組解剖復位35例，功能復位4例;C形臂組解剖復位31例，功能復位5例，兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組均獲得5～8個月隨訪。G形臂組手術時間、術中出血量、術中透視次數少于C形臂組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組末次隨訪髖關節功能Harris評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 股骨粗隆間骨折PFNA內固定術中采用G形臂X線機輔助置釘可減少手術時間、術中出血量及術中透視次數，可獲得良好的臨床療效。

[關鍵詞] 股骨粗隆間骨折;股骨近端防旋髓內釘;G形臂X線機;C形臂X線機

[中圖分類號] R683.42 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2018）12（c）-0067-04

[Abstract] Objective To explore the application value of G-arm X-ray machine assisted nailing in proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） placement in the femoral intertrochanteric fracture. Methods Seventy-five cases of femoral intertrochanteric fractures in Yan'an University Affiliated Hospital treated by PFNA from February 2016 to August 2017 were retrospectively analyzed. Thirty-nine cases were received intraoperative G-arm X-ray machine assisted nailing （regarded as G-arm group）， while 36 cases were received intraoperative C-arm X-ray machine assisted nailing （regarded as C-arm group）. The operative time， intraoperative blood loss， intraoperative fluoroscopy times and Harris score of the hip joint function at the last follow-up were compared between the two groups. Results In the G-arm group， 35 cases were anatomically repositioned and 4 cases were functionally repositioned， while in the C-arm group， 31 cases were anatomically repositioned and 5 cases were functionally repositioned， there was no statistically significant difference between the two groups （P > 0.05）. The follow-up was 5-8 months in the two groups. The operative time， intraoperative blood loss， and intraoperative fluoroscopy times of the G-arm group were less than those of the C-arm group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the Harris scores between the two groups at the last follow-up （P > 0.05）. Conclusion The use of G-arm X-ray machine assisted nailing in PFNA of femoral intertrochanteric fracture can reduce the operation time， intraoperative blood loss and intraoperative fluoroscopy times， and obtain good clinical efficacy.

[Key words] Femoral intertrochanteric fracture; Proximal femoral nail anti-rotation; G-arm X-ray machine; C-arm X-ray machine

股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）屬于內膨脹擠壓式設計，符合人體生物力學，有助于提高內固定系統穩定性，PFNA髓內中心位固定負荷力線與股骨干力線相一致，可有效對抗骨折端的剪切力，是治療股骨粗隆間骨折的常用手術方法，且手術方法簡單，手術創傷小，圍術期隱性失血少，手術并發癥少，尤其符合高齡股骨粗隆間骨折患者的治療要求[1-3]。目前該手術多在C形臂X線機（C形臂）輔助下完成，C形臂的應用雖使得微創閉合置釘技術成為可能，但也存在著術中置釘困難，術中透視次數多等缺點。

G形臂X線機（G形臂）是在C臂基礎上的改良，可進行同步正位與側位透視，無需旋轉曲臂就能完成術中同步正側位監測，采用G形臂輔助股骨粗隆間骨折PFNA內固定術，既可減少術中透視次數，節省手術時間，避免手術污染[4];還可優化術中置釘操作，降低手術難度。筆者回顧性分析延安大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）骨科2016年2月～2017年8月采用PFNA內固定治療的75例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，比較G形臂輔助置釘與C形臂輔助置釘的臨床效果，以期為臨床提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單純閉合性股骨粗隆間骨折;②單側新鮮骨折，無明顯神經血管損傷;③身體能耐受手術治療。排除標準：①開放性股骨粗隆間骨折;②骨折前存在患側髖關節功能障礙;③病理性骨折。共納入75例，其中男41例，女34例。依術中所用輔助PFNA置釘方法不同分為兩組。39例術中應用G形臂X線機輔助置釘的患者記為G形臂組，36例術中應用C形臂X線機輔助置釘的患者記為C形臂組。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折部位、骨折分型、骨折至手術時間、伴骨質疏松癥比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

患者手術均由同一組手術人員完成，均選全身麻醉，取仰臥位，上牽引床。G形臂組患者在G形臂透視下進行骨折牽引復位，固定牽引床及維持牽引復位位置。常規術區消毒、鋪巾。于大粗隆近端作3～5 cm切口，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜至大粗隆頂點。G形臂透視下于大粗隆頂點偏向外側插入導針至股骨髓腔，空心鉆沿導針擴髓，插入PFNA主釘至位置合適。透視下將螺旋刀片打入股骨頸至合適，鎖定螺旋刀片，安放遠端鎖定螺釘。安裝尾帽，鎖定螺旋刀片。沖洗、縫合切口。C形臂組同法在C形臂透視下行PFNA固定術。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數以及末次隨訪髖關節功能Harris評分。Harris評分是目前國際上通用的量化評價髖關節功能的評分系統，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關節活動范圍等項目，評分越高，表示髖關節功能越好[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術均順利完成，術中未出現血管神經損傷等并發癥。G形臂組解剖復位35例，功能復位4例;C形臂組解剖復位31例，功能復位5例，兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。G形臂組手術時間、術中出血量、術中透視次數少于C形臂組，差異有統計學意義（P < 0.05）。75例患者獲得5～8個月隨訪。骨折均愈合，隨訪期間未出現螺釘松動、移位、退出等。兩組末次隨訪髖關節功能Harris評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

股骨粗隆間骨折屬于臨床常見的髖部骨折，約占髖部骨折的24.56%，約占股骨近端骨折的50%[6];好發于老年人群，以男性患者為主[7]。隨著人口老齡化，骨質疏松發病率增加，股骨粗隆間骨折的發病率亦呈上升趨勢[8]。手術是公認的首選治療方法，其中以PFNA固定術為主。PFNA固定術屬于微創操作，相較于股骨近端鎖定加壓鋼板，手術操作更簡單，且其抗軸向負荷能力更強[9];螺旋刀片以擊打方式入股骨頸，可壓緊股骨頸周圍松質骨，提高了內固定的把持力、抗拔出能力及抗剪切力;也降低了切割股骨頭頸的可能性，可有效避免螺釘松動或Z字形效應導致的退釘[10];術后允許患者早期負重和活動，顯著減少了相關并發癥，極大地提高了患者的生存質量[11-12]。盡管此法具有諸多優點，但手術的成功與否不僅取決于手術醫生的手術水平，更取決于術中精準的定位，否則再有經驗的手術醫生也無法確保每臺手術都能順利安全地完成。PFNA治療股骨粗隆間骨折時，對術中螺釘置入要求較高，而臨床中多采用C形臂輔助完成螺釘置入，存在手術難度大、置釘過程困難、術中透視次數多、手術時間長等缺點。

C形臂每透視一次只能獲取一個正位或側位的影像，致使術者難以準確定位螺釘進釘點及準確判斷置入的位置和深度等。若進釘點過于偏外，則易發生大粗隆外側壁劈裂骨折;頂尖距過大、螺旋刀片未處于張力骨小梁與壓力骨小梁交叉部的下方及Ward三角區，則均易導致內固定切出股骨頭或固定失效[13]。主釘導針和螺旋刀片導針的準確放置是影響手術時間的關鍵環節，術中為確保其準確放置，常常需要反復多次，甚至持續透視才能準確地放置主釘導針和螺旋刀片導針[14]。同時，由于C形臂曲臂為非標準的圓形，透視時須先確定一個方位影像，然后再轉動、調整曲臂尋找另一個方位影像;此時如果簡單地依靠將曲臂轉動回原位置來尋找最初的影像已不可能，不得不重新調整C臂或手術床的位置[15];常導致術中操作反復中斷，不僅顯著地延長了手術時間，甚至可顯著超過切開復位內固定時間[16-17]，使手術風險大大增加;而且術中頻繁透視，也增加了手術人員及患者的放射線下暴露時間，更給醫護人員帶來了不同程度的職業危害[18]。3D打印技術輔助手術在一定程度上可降低置釘難度[19]，但該方法亦存在自身的缺點，尚難在臨床推廣。因此，亟需一種安全有效的方法來降低手術操作難度，減少術中透視次數，且能確保手術安全性及精準性。

G形臂的原理是在C形臂的基礎上增加了一套成像系統，構成雙管球、雙影像增強器、雙監視器、正側位顯示，即一次透視可同步獲取正側與側位影像，無需像C形臂般需分別進行正位與側位透視[20];而且G形臂還具有應用和定位操作簡單、低輻射的優點[21]。采用G形臂輔助股骨粗隆間骨折PFNA內固定術，具有諸多優點，體會如下：①優化術中操作，降低手術難度。G形臂一次透視即可獲取同步正側位影像，有利于準確地定位PFNA進釘點及判斷進釘位置、方向、角度、深度，實時獲悉主釘與股骨髓腔的位置、螺旋刀片與股骨頸軸線位置、螺旋刀片尖端與股骨頭關節面的位置等;而且也有助于減少術中多次鉆孔調整釘道而帶來的影響股骨頭血供、骨折或斷釘的發生率及固定失效等弊端。②減少術中透視次數，縮短手術時間，減少術中出血量。G形臂特點是正側位雙管球，雙影像增強器，雙監視顯像;影像增強器可使透視后在最短時間內完成正側位的同步監測，有效地避免了常規C形臂術中需要反復進行正位及側位分別透視，且每次透視后均需調整球管位置及由此而導致的手術等待;同時也極大地減少了透視次數，縮短了術者和患者雙方在放射線中的暴露時間;最終可有效地減少術中出血量。股骨粗隆間骨折患者多為老年人，多同時患有內科疾病[22]，因此，縮短手術時間、減少術中出血量，對于降低手術的風險性具有重要意義。本研究亦得出了相似的結果，G形臂組術中透視次數、手術時間均顯著少于C臂組。

目前，關于G形臂在PFNA固定治療股骨粗隆間骨折中的應用報道較少，因而本研究對于驗證其安全性、可行性、有效性具有重要的臨床意義。本研究G形臂組手術均順利完成，術中無螺釘偏離軌道或突破股骨頭，術后隨訪過程中亦無螺釘松動、移位、退釘等;兩組末次隨訪Harris評分比較無差異無統計學意義。提示G形臂輔助股骨粗隆間骨折PFNA置入具有良好的安全性、可行性，可以獲得與常規C形臂輔助置釘相似的臨床療效。

綜上，采用G形臂輔助股骨粗隆間骨折PFNA置入安全、可行，不僅可達到與C形臂輔助置釘相似的臨床療效，而且可顯著降低術中置釘難度，縮短手術時間，減少術中透視次數，具有顯著的優越性。

[參考文獻]

[1] ?秦宏敏，劉漢濤，余東洋.股骨近端防旋髓內釘治療各型股骨粗隆間骨折200例[J].中華關節外科雜志：電子版，2016，10（6）：680-684.

[2] ?孫軍，孫茂庚，王健，等.人工股骨頭置換和股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年不穩定股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2017，32（12）：1292-1294.

[3] ?王建華，林艷，吳永東，等.防旋髓內釘與髖關節置換治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折對圍術期隱性失血影響[J].臨床誤診誤治，2018，31（2）：87-91.

[4] ?龔喜雪，劉建全.G型臂引導下股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折的手術護理[J].嶺南急診醫學雜志，2012，17（3）：239-240.

[5] ?白曉軍，賀永進，康凱，等.PFNA對老年股骨轉子間骨折的愈合情況及Harris評分的影響[J].湖南師范大學學報：醫學版，2015，12（4）：62-64.

[6] ?Dash SK，Panigrahi R，Palo N，et al. Fragility Hip Fractures in Elderly Patients in Bhubaneswar，India（2012-2014）：A Prospective Multicenter Study of 1031 Elderly Patients [J]. Geriatr Orthop Surg Rehabil，2015，6（1）：11-15.

[7] ?Yang X，Wu Q，Wang X. Investigation of perioperative hidden blood loss of unstable intertrochanteric fracture in the elderly treated with different intramedullary fixations [J]. Injury，2017，48（8）：1848-1852.

[8] ?Leu TH，Chang WC，Lin JC，et al. Incidence and excess mortality of hip fracture in young adults：a nationwide population-based cohort study [J]. BMC Musculoskelet Disord， 2016，17：326.

[9] ?Ma JX，Wang J，Xu WG，et al. Biomechanical outcome of proximal femoral nail antirotation is superior to proximal femoral locking compression plate for reverse oblique intertrochanteric fractures：a biomechanical study of intertrochanteric fractures [J]. Acta Orthop Traumatol Turc，2015，49（4）：426-432.

[10] ?羅偉東，鄭曉輝，黃楓，等.Schanz釘撬撥復位聯合PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2016，31（6）：637-638.

[11] ?徐俊杰，李業海，梁俊升，等.牽引床與手法牽引閉合復位PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（2）：130-133.

[12] ?吳望晟，劉劍，朱顯科，等.股骨近端抗旋轉髓內釘與動力髁螺釘治療老年人不穩定股骨粗隆間骨折的效果比較[J].中國醫藥導報，2016，13（18）：93-96.

[13] ?周君，李盛華，周明旺，等.股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）治療股骨粗隆間骨折失敗原因研究綜述[J].中國中醫骨傷科雜志，2017，25（9）：80-82.

[14] ?劉揚波，沈翠華，袁健東，等.輔助線優化股骨近端髓內釘手術治療簡單股骨粗隆間骨折[J].中國骨傷，2016， 29（11）：1033-1039.

[15] ?申明.G型臂X光機：骨科手術有了“GPS”[N].科技日報，2016-12-30.

[16] ?丁文義，安小剛，倪金和，等.影響PFNA內固定治療不穩定股骨粗隆間骨折手術進度的因素及對策[J].中國骨與關節損傷雜志，2017，32（12）：1297-1299.

[17] ?韋懷籍，周建飛，徐攀峰.股骨近端防旋髓內釘術中擴髓對手術失血量的影響[J].中國醫藥導報，2016，13（12）：81-84，92.

[18] ?Tonnessen BH，Pounds L. Radiation physics [J]. J Vasc Surg，2011，53（1 Suppl）：6S-8S.

[19] ?曹心浩，郝申申，王博文，等.3D打印技術在PFNA治療股骨粗隆間骨折中的應用[J].臨床誤診誤治，2018， 31（6）：52-55.

[20] ?楊旭波.G型臂的基本原理和故障檢修[J].醫療設備信息，2004，19（2）：70-71.

[21] ?張紅遠.瑞典Biplanar500 G型臂技術優點及常見故障排除[J].醫療衛生裝備，2012，33（4）：145-146.

[22] ?翁蔚宗，李密，周啟榮，等.髖部骨折流行病學分布特點：單中心2859例分析[J].第二軍醫大學學報，2017， 38（4）：415-420.

（收稿日期：2018-06-13 ?本文編輯：羅喬荔）