糖尿病視網膜病變患者餐后2 h血糖升高對眼底圖像中動靜脈寬度比的影響

劉琳，金文波，林玉玲，黃文平

（河南省南陽市中心醫院 內分泌科，河南 南陽 473009）

糖尿病視網膜病變（diabeticretinitis，DR）是糖尿病特異性慢性并發癥之一，調查[1]顯示，DR的患病率為37%，屬工作人群中首位致盲性眼病。研究[2]顯示，在DR發生之前，視網膜微血管直徑已經發生改變，視網膜微血管直徑的變化反映糖尿病發展的程度。另有研究[3]顯示，視網膜微血管直徑的變化不僅預示進展為DR風險的增加，同時與心血管疾病密切相關。動靜脈寬度比（riolar to venular diameter ratio，AVR）是臨床上評估視網膜血管直徑變化的常用指標之一，其相對恒定、不依賴于年齡變化，平均AVR（0.88±0.08）[4]。國內研究多集中于長期高血糖對于視網膜動、靜脈寬度變化的研究，關于短期內血糖升高是否對AVR有影響的報告較少。本研究通過觀察餐后2 h血糖（2 hours postprandial glucose，2 hPG）上升的DR患者AVR的變化特點，探討餐后短時間高血糖狀態是否影響對AVR的判斷，為進一步研究視網膜微血管直徑在DR發生、發展中的作用提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月-2016年4月本院就診的DR患者316例，其均符合2014年我國DR臨床診療指南中的診斷和分期標準[5]。其中，男性147例，女性169例；Ⅰ期135例、Ⅱ期77例、Ⅲ期36例、Ⅳ期59例、Ⅴ期9例；年齡35～58歲，平均（43.89±5.70）歲；糖尿病病程0.5～7.0年，平均病程（4.00±1.35）年。所有研究對象于次日晨起均行標準75 g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）試驗檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）和餐后2 h PG，根據餐后血糖變化幅度（2 hPG-FPG）按三分位分為3組，低分位組（G1）104例（男性50例，女性54例）；中分位組（G2）108例（男性49例，女性59例）；高分位組（G3）104例（男性48例，女性56例）。納入標準：①2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，且知情同意；②患者能夠配合散瞳眼底照相，并獲得清晰的圖像；③無眼科手術史。排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；②屈光間質混濁至眼底照相模糊，導致血管邊界不能分辨者；③測量處血管被遮擋影響測量者；④合并眼眶占位性病變、缺血性眼病、高度近視視網膜病變、葡萄膜炎、青光眼及白內障者；⑤合并高血壓病、風濕免疫性疾病、肺心病、頸動脈狹窄斑塊、腦血管疾病及腎病者。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料和生化指標 一般資料包括患者的性別、年齡、糖尿病病程、血壓，體重指數（body mass index，BMI）等。禁食8 h，于次日晨起行標準75 g OGTT試驗，檢測FPG、餐后2 hPG、空腹胰島素（fasting insulin，FIns）、餐后2 h Ins、糖化血紅蛋白（HbA1c）及血脂譜。采用7600全自動生化分析儀（日本日立株式會社）檢測血糖和血脂；采用電化學發光法檢測胰島素；采用高壓液相層析法檢測HbA1c。以穩態模型評估-胰島素抵抗指數（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR），即HOMA-IR=FPG×FIns/22.5。

1.2.2 AVR測定 所有患者在接受75 g OGTT檢測FPG和餐后2 h PG的同時，進行眼底圖像檢測，測定空腹AVR（fasting riolar to venular diameter ratio，F-AVR）和餐后2 h AVR。暗室下，采用YZ50A免散瞳眼底照相機（日本佳能株式會社）拍攝，散瞳拍攝角度30°，小瞳孔拍攝角度45°，免散瞳拍攝角度27°，曝光量控制在30～90 ws。參照文獻[6]進行AVR計算，主要步驟包括視盤的定位、感興趣區域（region of interest，ROI）的確定、動靜脈血管的分類、AVR的計算等。AVR的計算公式是AVR=視網膜中央動脈直徑（central retinal artery equivalent，CRAE）/視網膜中央靜脈直徑（central retinal vein equivalent，CRVE），分別選擇ROI中6條最寬的動脈和6條最寬的靜脈，應用Knudtson公式[7]計算所得。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示；非正態分布的計量資料以中位數[四分位距M（QL，QU）]表示。采用方差分析或秩和檢驗；兩兩比較采用LSD-t檢驗。相關性分析采用Pearson法；影響因素分析用多元線性回歸模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組臨床資料比較

各組性別比例、年齡、BMI、DR病程及血壓（收縮壓和舒張壓）等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 3組生化指標比較

G3組 和 G2組 餐 后 2 h PG、FIns、HbA1c及HOMA-IR均高于G1組（t/Z=11.601、8.420、8.357和3.722，均P=0.000；G2 vs G1：t/Z=7.295、8.673、4.822和3.944，均P=0.000），且G3組2 h PG和HbA1c高于G2組（t=5.375和4.082，均P=0.000）；G3組和G2組2 h AVR較G1組降低（G3 vs G1：t=-10.960，P=0.000；G2 vs G1：t=-9.053，P=0.000），G3組較G2組降低（t=-4.051，P=0.000），而各組間F-AVR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 AVR水平與各指標間的Pearson相關分析

Pearson相關分析顯示，AVR與FPG、餐后2 h PG、HbA1c及血壓（收縮壓和舒張壓）均呈負相關（P＜0.05）。見表 3。

表1 3組臨床資料比較 （±s）

表1 3組臨床資料比較 （±s）

表2 3組生化指標比較 （±s）

注：1）與G1組比較，P ＜0.05；2）與G2組比較，P ＜0.05

表3 AVR水平與各指標間的Person相關分析

2.4 DR患者AVR水平影響因素的多元線性回歸分析

以AVR水平為因變量，對性別、年齡、糖尿病病程、血糖、血脂等指標為自變量行多元線性回歸分析，校正混雜因素后發現，僅餐后2 h PG是DR患者AVR水平的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 DR患者AVR水平影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

研究[8]發現，視網膜靜脈直徑每增加2 μm，在49～73歲的T2DM患者患中度DR的危險增加2.5倍。視網膜血管屬微血管，是全身唯一可直接觀察到的血管，由于視網膜微血管與心血管系統有著共同的解剖學特點，通過評價視網膜血管的變化，其可以反映全身血管的變化。T2DM影響體內的大、中、小血管，與視網膜血管直徑的變化關系密切。研究[9]發現，糖尿病患者AVR較正常人變小，且AVR較小的非糖尿病者，3年后發展為糖尿病的風險增加50～70%。病程、血糖、血脂、血壓及肥胖等因素是T2DM發生、發展的危險因素。

研究[10]發現，FPG水平是T2DM患者視網膜靜脈直徑的影響因素，FPG水平越高，視網膜靜脈直徑擴張的趨勢越明顯。但視網膜動脈未發現變化，可能與視網膜動、靜脈結構、可塑性及測量方法的敏感性不同導致，臨床上FPG水平升高更易觀測到視網膜靜脈擴張。糖尿病病程長和FPG水平控制力弱的患者更易發生DR，且已確診DR的患者病情進展更快，提示視網膜靜脈直徑與FPG、病程密不可分的關系。但本研究未發現AVR與糖尿病病程有關，可能與研究對象年齡較小、病程較短有關。研究[11]顯示，HbA1c升高，視網膜靜脈直徑變寬，擴張，兩者呈線性相關關系。雖然DR的發病機制尚不完全清楚，可能與視網膜缺氧、乳酸鹽的堆積導致視網膜微血管的損傷所致。高血糖造成視網膜缺氧、乳酸鹽堆積，誘發視網膜血管自我調節機制，為增加視網膜血液供應代償性的靜脈擴張。同時，高血糖引起視網膜組織局部缺血、缺氧，在低氧誘導下血管內皮生長因子生成過多，血管收縮功能減退，從而引起視網膜血管管徑擴張[12]。因此，DR患者應將血糖控制在合理范圍，防止視網膜血管并發癥的發生。

目前關于血壓對視網膜動、靜脈的影響仍存在爭議。既往研究[4]顯示，血壓每增加10 mmHg，視網膜動脈管徑減少4.4 μm，而視網膜靜脈管徑的大小與血壓變化無關。STANTON等人[13]則認為，靜脈管徑與血壓呈正相關。近期研究[14]發現，高血壓與視網膜動脈直徑有關，視網膜動脈狹窄和高血壓對于DR的發生具有聯合效應。在本研究中，收縮壓和舒張壓與AVR呈負相關，筆者考慮可能與視網膜動、靜脈阻塞有關，高血壓患者視網膜動脈變細，可引起視網膜微動脈痙攣，患者易發視網膜動脈、靜脈阻塞[15]，但具體機制還有待進一步確定。

在非糖尿病患者中，餐后高血糖也會導致卒中、心血管疾病、DR、糖尿病腎病及糖尿病周圍神經病變的發生風險。關于餐后高血糖是否會對DR患者視網膜動、靜脈直徑造成影響進而改變AVR，目前尚未見報道。餐后高血糖狀態下的氧化應激水平增高是糖尿病血管病變的機制之一，其可導致內皮功能紊亂和炎癥介質釋放。餐后高血糖與線粒體過氧化物產生增加相關，導致細胞脫氧核糖核酸損傷，引起血管內皮功能異常，使視網膜動、靜脈寬度改變[16]。研究[17]發現，視網膜靜脈擴張和眼內炎癥因子增加同時出現，靜脈擴張時，眼內C反應蛋白水平升高，而C反應蛋白的水平與視網膜小靜脈管徑增寬相關。通過以上結果筆者推測，餐后短暫的高血糖可能是通過氧化應激而導致視網膜動靜脈直徑的改變。

綜上所述，餐后2 hPG升高會導致AVR降低，動態觀察AVR的變化，比僅衡量其是否超過正常范圍對判斷DR的嚴重程度更具意義。本研究仍存在一定的局限性，如入選的研究對象年齡較小、糖尿病病程較短，可能導致未能發現糖尿病病程、HbA1c是AVR的影響因素。本文采用餐后血糖的變化幅度（2 hPG與FPG的差值）作為指標，相關研究較少，還有待擴大樣本量，進行多中心橫向比較更全面的確定本研究結果。

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