合并腫瘤的視神經脊髓炎譜系疾病的臨床特點（附1例報告）

劉鈺，葉暉，董曉華，薛媛元，楊歡

（中南大學湘雅醫院 神經內科，湖南 長沙 410008）

視神經脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一種免疫介導的以視神經和脊髓受累為主的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，視神經脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs）指潛在免疫病理機制與NMO相近但臨床受累局限，不完全符合NMO者。副腫瘤性神經綜合征（paraneoplastic neurological syndrome，PNS）是由惡性腫瘤造成其遠隔部位神經系統損傷的一組綜合征。

1 臨床資料

患者，男性，75歲，因急起雙下肢乏力2年余，視力下降20 d入院。患者2年前急起雙下肢無力，伴有雙側乳頭平面以下麻木及小便障礙，行頸髓MRI示頸2椎體下緣至頸4椎體上緣水平頸髓空洞（見附圖A、B），予以激素沖擊后好轉，半年前復查頸胸段脊髓MRI平掃示脊髓變細，C2-T8椎體段脊髓內異常信號（見圖C、D）。20 d前無誘因急起左眼視物模糊，逐漸加重至左眼失明，7 d前急起右眼失明。實驗室檢查：血常規示輕度貧血；大便單克隆隱血陽性，血清癌胚抗原12.29 ng/ml，糖類抗原125 105.99 KU/L，尿輕鏈kap 8.94 mg/dl。腰穿示腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）壓力、常規、生化均正常，免疫球蛋白G 0.06 g/L，血清及CSF抗水通道蛋白4抗體陽性。眼壓、眼底均正常，PET/CT全身斷層顯像示直腸中上段管壁不規則增厚，周圍增大淋巴結均伴糖代謝異常增高，考慮直腸癌并周圍淋巴結轉移可能性大（見附圖E、F）。入院后予以淋巴血漿置換治療，患者雙眼視力恢復至光感（雙眼鼻側視野）。患者出院后繼續至當地醫院治療，約2個月后去世，最終診斷為視神經脊髓炎譜系疾病、直腸癌。

2 討論

視神經脊髓炎是一種中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）抗體參與其免疫致病機制，是NMO診斷的支持標準[2-3]。2015年WINGERCHUK 等制定 NMOSDs國際共識[2，4-5]，按AQP4-IgG陽性與否對NMOSDs進行分類，為臨床上僅滿足部分NMO診斷標準的患者提供診斷依據。

副腫瘤性神經綜合征的發病與腫瘤免疫產生的自身抗體有關[6]。臨床上部分NMOSDs患者在神經系統表現出現前后查出惡性腫瘤，已有學者據此提出“副腫瘤性NMOSDs”的概念，國外亦有較多關于副腫瘤性NMOSDs的報道[7-8]。腫瘤合并NMOSDs的患者血清中AQP4抗體陽性可能是機體針對腫瘤產生免疫反應的結果[9]；部分類型的腫瘤細胞表面存在AQP4抗原表達，表明AQP4抗體可能作為一種副腫瘤性抗神經抗體，參與副腫瘤性NMOSDs發病[10]。確診副腫瘤性NMOSDs需在活檢腫瘤組織中檢測到AQP4抗原表達，其治療主要包括免疫治療及腫瘤相關治療。

副腫瘤綜合征的神經系統癥狀常先于原發腫瘤出現，最早可于腫瘤診斷前15年出現[9]。盡早識別副腫瘤綜合征，對于腫瘤的早期診斷與治療意義重大[11]。對于老年NMOSDs患者，建議積極排查腫瘤，以求早期發現及治療。

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