棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療后縱韌帶骨化癥患者K線后移程度與臨床療效的相關(guān)性

蔣安龍，姬 燁，孔鵬宇，陳光華，由長(zhǎng)城，奚春陽(yáng)，祖佳寧，王玉玞，閆景龍

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，黑龍江 150000

頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形手術(shù)是目前臨床上用于治療頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）的主要手術(shù)方法，能取得令人滿意的神經(jīng)功能改善。然而當(dāng)頸椎后凸［1］和OPLL骨化塊較大［2］時(shí)，椎管成形手術(shù)往往不能獲得令人滿意的結(jié)果。因此，日本學(xué)者Fujiyoushi等［3］在2008年提出K線（C2、C7水平椎管中點(diǎn)的連線）這一概念，將影響后路椎管擴(kuò)大椎板成形手術(shù)的兩大因素用一個(gè)參數(shù)來(lái)表示，用于術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)的療效。其研究結(jié)果表明K線（+）OPLL患者的JOA評(píng)分改善率（66.0%）優(yōu)于K線（-）OPLL患者（13.9%）。其他學(xué)者也得到類似結(jié)果［4-6］。

頸椎后路棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)（簡(jiǎn)稱棘突懸吊手術(shù)）是單開(kāi)門手術(shù)的一種，本研究組將其改進(jìn)后用于OPLL的治療，該手術(shù)減壓范圍充分，包括C2、T1處的潛行減壓以及C3～7棘突懸吊式單開(kāi)門椎管減壓成形，將C2、C7椎管空間向后擴(kuò)大，根據(jù)K線的定義，推測(cè)K線也會(huì)隨之后移。本研究旨在探討K線后移程度與棘突懸吊手術(shù)治療OPLL療效之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年1月—2015年12月收治的100例OPLL患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT診斷明確的OPLL；②頸椎側(cè)位X線片上能清晰顯示骨化塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎椎間盤突出癥伴/不伴椎間盤組織鈣化；②頸椎外傷；③發(fā)育性頸椎椎管狹窄；④頸椎不穩(wěn)；⑤頸椎椎管內(nèi)腫瘤；⑥伴有頸椎后凸畸形的OPLL。

其中有27例患者因頸椎側(cè)位X線片不能顯示C7椎體或CT診斷明確而X線片不能清晰顯示骨化塊而排除，8例患者因拒絕隨訪而排除，1例患者因腦出血死亡而排除，2例K線（-）患者被排除。最終有62例患者納入本研究。

1.2 影像學(xué)測(cè)量及分組

所有患者術(shù)前行頸椎正側(cè)位、前屈位、后伸位X線片，以及頸椎CT和MRI檢查；末次隨訪時(shí)行頸椎側(cè)位X線片檢查。本研究中將椎管最狹窄處骨化塊與K線之間的距離定義為KM值，該參數(shù)在量化K線的同時(shí)，間接反映頸椎曲度和骨化塊的大小；并通過(guò)計(jì)算手術(shù)前后KM的差值（ΔKM）來(lái)描述K線的移動(dòng)程度（圖1）。根據(jù)手術(shù)前后所有患者平均ΔKM值分組：A組K線后移較多，ΔKM值高于平均ΔKM值；B組K線后移較少，ΔKM值低于平均ΔKM值。

圖1 KM值測(cè)量模式圖Fig. 1 Schematic drawings of KM

1.3 手術(shù)方法

患者麻醉滿意后，取腹部懸空俯臥位。取C1～ T1后正中縱行切口，長(zhǎng)約12 cm，常規(guī)術(shù)區(qū)絡(luò)合碘消毒、鋪無(wú)菌巾。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、棘上韌帶，骨膜下剝離右側(cè)C3～ T1椎旁肌、T1左側(cè)椎旁肌、C2棘突上方。縱行切斷T1前1/3及棘上韌帶，橫行切斷C3～7棘突，于C2棘突分叉部切斷肌肉附著點(diǎn)，骨膜下剝離顯露C3～ T1左側(cè)椎板。切除C2椎板下1/3，T1椎板上1/3（懸吊成形交界區(qū)），并對(duì)C2、T1椎板潛行減壓（dome減壓），隨后切斷C3～7右側(cè)椎板外側(cè)緣，由棘突根部向椎板右側(cè)緣鉆孔，穿過(guò)雙股10號(hào)絲線作為牽引固定線。于C3～7椎板左側(cè)緣骨皮質(zhì)開(kāi)槽，將C3～7椎板由右向左掀起，并用牽引固定線將C3～7棘突遠(yuǎn)端與椎板右側(cè)緣固定，雙股10號(hào)絲線縫合固定C2棘突分叉部肌肉附著處和T1棘突、棘上韌帶，完成懸吊手術(shù)。探查顯示減壓區(qū)硬膜囊膨起、搏動(dòng)良好，無(wú)局部壓跡，局部固定良好，然后使用大量生理鹽水反復(fù)沖洗，留置1根負(fù)壓引流管，逐層閉合創(chuàng)口，術(shù)畢。術(shù)后24～72 h視引流量拔除引流管，隨后可佩戴頸托離床活動(dòng)，頸托佩戴至術(shù)后3周。

1.4 臨床療效的評(píng)估

采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［7］評(píng)估臨床療效，評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，即JOA評(píng)分改善率（%）=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，術(shù)前、術(shù)后資料的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；2組數(shù)據(jù)的比較采用協(xié)方差分析方法，以年齡作為協(xié)變量。分類資料以樣本量（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。ΔKM與JOA評(píng)分改善率之間的相關(guān)性應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

62例患者隨訪（839.10±222.52）d。術(shù)后所有患者癥狀均有不同程度改善。62例患者中，男36例，女26例；節(jié)段型12例，連續(xù)型24例，混合型11例，局限型15例；手術(shù)時(shí)間（144.69±38.92）min；手術(shù)時(shí)年齡（55.95±7.99）歲；術(shù)后JOA評(píng)分（15.10±1.18）較術(shù)前（10.97±2.17）明顯改善，JOA評(píng)分改善率為（68±16）% ；術(shù)后C2～7Cobb角（17.15°±9.14°）與術(shù)前（16.69°±9.44°）相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；所有患者術(shù)后KM值［（6.44±2.30）mm］較術(shù)前［（3.53±2.44）mm］增加，即K線發(fā)生后移（P＜0.05），ΔKM為（2.90±1.62）mm。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

圖2 典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Radiologic data of a typical case

2組手術(shù)前后C2～7Cobb角、手術(shù)時(shí)間以及隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1）。A組患者年齡明顯低于B組。采用協(xié)方差分析方法，以年齡為協(xié)變量，排除年齡對(duì)結(jié)果的影響后，A組患者平均術(shù)后JOA評(píng)分、JOA評(píng)分改善率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

ΔKM與JOA評(píng)分改善率之間存在明顯的正相關(guān)（r=0.683，P ＜ 0.05，圖3）。K線變化和年齡無(wú)相關(guān)性（r=-0.236，P ＞ 0.05）。

3 討 論

K線概念由日本學(xué)者Fujiyoushi等［3］在2008年提出，指在頸椎側(cè)位X線片上連接C2、C7水平椎管中點(diǎn)的直線。其根據(jù)骨化塊與K線的位置關(guān)系，把OPLL分為K線（+）與K線（-）2類。本研究中進(jìn)一步將骨化塊與K線的位置關(guān)系量化，定義K線與椎管最狹窄處（骨化塊最大處）的垂直距離為KM值。與K線相比，KM值更為直接地以數(shù)值的方式將頸椎曲度、骨化塊大小表現(xiàn)出來(lái)。根據(jù)K線、KM的定義以及弓弦理論可知K線是具有可變性的。頸椎曲度的改變、C2和C7處椎管空間的改變均可使K線的位置發(fā)生改變。Lee等［8］在治療伴有后凸畸形的OPLL患者時(shí)，通過(guò)前后路聯(lián)合手術(shù)矯正了頸椎曲度，使K線后移，由（-）轉(zhuǎn)為（+），術(shù)后取得令人滿意的療效。

圖3 ΔKM和JOA評(píng)分改善率的相關(guān)性分析Fig. 3 Correlation between ΔKM and recover rate of JOA score

本研究使用的頸椎后路棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)通過(guò)對(duì)C2、T1處潛行減壓以及C3～7棘突懸吊式單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形，直接擴(kuò)大了C2、C7處的椎管空間，因此認(rèn)為這將會(huì)使K線向后移動(dòng)。通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，棘突懸吊手術(shù)后KM值較術(shù)前明顯增加。KM值不僅代表了K線的位置，而且從一定程度上量化了K線，KM值增大代表K線發(fā)生后移。另外，本研究中手術(shù)前后C2～7Cobb角無(wú)明顯改變，可能是因?yàn)榧粦业跏中g(shù)盡可能保留了頸椎后方的肌肉-韌帶復(fù)合體，同時(shí)對(duì)C2棘突分叉處頸半棘肌附著點(diǎn)進(jìn)行骨性重建，這盡可能地保留了頸椎后方原有的結(jié)構(gòu)，所以對(duì)頸椎曲度影響較小。這與于淼等［9］的研究結(jié)果十分相似，其采用類似的棘突懸吊手術(shù)，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后頸椎曲度無(wú)明顯改變。上述結(jié)果提示，棘突懸吊手術(shù)在不改變頸椎曲度的前提下，可使K線后移。

目前已有椎板成形術(shù)后脊髓后移的研究報(bào)道。Taniyama等［10］提出了改良K線，其概念是在頸椎MRI正中矢狀位T1加權(quán)像中連接C2、C7水平脊髓中點(diǎn)的連線，通過(guò)測(cè)量脊髓前方壓迫因素與改良K線之間的距離，進(jìn)而來(lái)描述脊髓的后移。Denaro等［11］在應(yīng)用頸椎后路椎管減壓內(nèi)固定手術(shù)治療頸椎病的報(bào)道中，報(bào)道了術(shù)后脊髓平均后移3.9 mm。但是目前尚未見(jiàn)與K線后移相關(guān)的研究報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)比分析、相關(guān)性分析評(píng)估K線后移程度與臨床療效之間的關(guān)系，即ΔKM與JOA評(píng)分改善率之間的關(guān)系。本研究結(jié)果表明ΔKM和年齡無(wú)相關(guān)性（r=-0.236，P ＞ 0.05），而與JOA評(píng)分改善率存在明顯的正相關(guān)（r=0.683，P ＜ 0.05），這表明隨著K線后移的增加，棘突懸吊手術(shù)的臨床療效也會(huì)隨之提高。通過(guò)上述統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可以認(rèn)為棘突懸吊手術(shù)可以使K線陽(yáng)性的OPLL患者術(shù)后K線發(fā)生后移，且在一定范圍內(nèi)K線后移的程度越大，臨床療效越好。

國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有很多研究報(bào)道了不同后路椎板成形術(shù)對(duì)于K線（+）OPLL患者的療效明顯優(yōu)于K線（-）OPLL患者［4-6］。Taniyama等［10］在根據(jù)K線這一參數(shù)隨訪OPLL患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)臨床上K線（-）的OPLL患者樣本量非常少。所以本研究并沒(méi)有將K線（-）OPLL患者納入研究。陳超等［12］在對(duì)比K線（+）與K線（-）OPLL患者手術(shù)療效的研究中報(bào)道了K線（+）組隨訪1年時(shí)JOA評(píng)分改善率為（64.2±17.8）%。Takeuchi等［13］應(yīng)用C4～7水平椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療18例K線（+）OPLL患者，隨訪1年時(shí)其平均JOA評(píng)分改善率為46.3%。賈斌等［6］采用對(duì)病變節(jié)段行全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定治療的17例K線（+）OPLL患者，隨訪1年時(shí)JOA評(píng)分改善率為（51±11）%。本研究中所有患者JOA評(píng)分改善率為（68±16）%，略高于上述研究報(bào)道。本研究采用棘突懸吊手術(shù)在C3～7處椎板單開(kāi)門懸吊的同時(shí)對(duì)C2椎板下部、T1椎板上部進(jìn)行潛行減壓，在未“開(kāi)門”的情況下擴(kuò)大了C2水平的椎管空間，一方面，根據(jù)弓弦理論可以認(rèn)為這會(huì)使脊髓更多地向后移動(dòng)，從而對(duì)脊髓前方的間接減壓更為充分；另一方面，根據(jù)K線的定義可以認(rèn)為伴隨著C2、C7水平椎管的擴(kuò)大，K線必然會(huì)向后移動(dòng)。這可能是本研究中JOA評(píng)分改善率略高的原因。在同時(shí)考慮棘突懸吊手術(shù)對(duì)頸椎曲度無(wú)明顯影響的前提下，這也合理解釋了為什么K線后移會(huì)影響臨床療效，即在一定范圍內(nèi)K線后移的程度越大，臨床療效越好。

綜上所述，棘突懸吊手術(shù)通過(guò)C2、T1處的潛行減壓以及C3～7的棘突懸吊式單開(kāi)門椎管成形所引起的K線后移可提高臨床療效，且在一定范圍內(nèi)K線后移程度越大，臨床療效越好。同時(shí)，棘突懸吊手術(shù)通過(guò)對(duì)頸椎后方肌肉-韌帶復(fù)合體的保護(hù)以及對(duì)C2棘突分叉處頸半棘肌的骨性重建，對(duì)頸椎曲度無(wú)明顯影響。另外，由于K線后移程度與JOA評(píng)分改善率存在一定的正相關(guān)，這也提示可以通過(guò)某些方法進(jìn)一步使K線后移，從而提高JOA評(píng)分改善率，這有待于日后的進(jìn)一步研究。

本研究尚存在一些不足之處。一方面，本研究的樣本量相對(duì)較少且隨訪時(shí)間較短。OPLL是一種緩慢進(jìn)展的疾病。本研究隨訪時(shí)間（839.10±222.52）d，可能不能顯示出OPLL的進(jìn)展程度。例如，Hori等［14］對(duì)55例行椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的OPLL患者進(jìn)行了5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)有12例（21.8%）患者OPLL骨化塊發(fā)生了不同程度的增厚。黃凱等［15］對(duì)14例行后路全椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)的OPLL患者進(jìn)行回顧性分析，其中2例在術(shù)后2年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)OPLL骨化塊有不同程度增厚。其他學(xué)者也報(bào)道了OPLL患者在行后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后骨化塊有不同程度的延伸或增厚［1，16-18］。另一方面，本研究沒(méi)有對(duì)該手術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。王波等［19］對(duì)56例行頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率為7.1%。K線后移是否與C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生有一定相關(guān)性，K線后移應(yīng)該限定在一個(gè)怎樣的范圍內(nèi)才合適，仍需要進(jìn)一步、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究來(lái)證實(shí)。

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