分級診療背景下對區域醫療中心醫療技術服務能力的思考

施泰來，于德華，2

(1.同濟大學醫學院全科醫學系，上海 200090；2.同濟大學附屬楊浦醫院，上海 200090)

隨著我國新醫改的不斷推進，分級診療制度被視為解決群眾“看病難，看病貴”問題的關鍵[1]。為了促進分級診療制度的實施，國家提出了實行區域醫療衛生規劃，構建區域醫療中心的措施。醫療技術服務能力是醫療機構的核心能力，如何構建和發展區域醫療中心的醫療技術服務能力以適應分級診療的要求，目前尚無明確的標準可循。本文通過研究相關文獻及政策文件，并進行專家咨詢現況調查，分析分級診療工作中面臨的問題，從而提出對區域醫療中心醫療技術服務能力的評價要求，同時搜集整理了具體的評價指標，以備后期構建區域醫療中心的醫療技術服務能力的評價體系，為區域醫療中心的篩選和建設提供參考。

1 相關概念

1.1 分級診療制度

所謂分級診療(Hierarchical Medical System)，就是將疾病按照輕、重、緩、急，治療的難易程度進行分級，由不同級別的醫療機構承擔不同疾病的診斷治療[2]，強調醫療機構分工協作[3]，提供連續、有序、方便、可及、經濟的醫療衛生服務。

1.2 區域醫療中心

根據2009年7月衛生部發布的《區域醫療中心設置原則(試行)(征求意見稿)》及2017年國家衛生計生委發布的《“十三五”國家醫學中心及國家區域醫療中心設置規劃》及其解讀，區域醫療中心(Regional Medical Center)的定義可以概括為：具有區域內領先的醫療技術水平，主要提供區域內的疑難危重癥疾病的診治，以及區域突發公共衛生事件的醫療救治，為區域內的醫療機構提供醫療技術支持，并傳播適宜醫療技術，承擔一定的人才培養、醫學科研、教學等任務，從而持續有效地提高區域內整體醫療水平的醫療機構。區域醫療中心，根據醫療服務范圍分為綜合性醫療中心和專科性醫療中心；按照服務的地域范圍和醫療輻射能力分為國家級、省級、地市級和縣級醫療中心(本研究主要針對地市級區域醫療中心)，往往由區域內的高級別醫療機構遴選而來。

1.3 醫療技術

2009年衛生部印發的《醫療技術臨床應用管理辦法》指出，醫療技術(Medical Technology)是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。

1.4 服務能力

服務能力[4](Service Ability)是指為他人做事情、使他人受益的程度。也指一個服務系統提供服務的能力程度，通常被定義為系統的最大產出率(OutPut Rate)。

1.5 區域醫療中心醫療技術服務能力

本研究界定的區域醫療中心醫療技術服務能力(Medical Technique Service Ability of Regional Medical Center)是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施的能力，并且這種能力是與區域醫療中心的功能定位相適應的，有利于分級診療順利實施，促進全民健康發展的服務能力。同時，后者也是評價區域醫療中心醫療技術服務能力的基本準則，是我們研究的重點。

2 分級診療面臨的問題

2.1 我國醫療資源總體不足，配置不合理，基層力量薄弱

按照 2011 年國家發改委的規劃，預計中國需要 30萬～45 萬名全科醫生，而目前我國全科醫生僅達到 10萬，存在著巨大的缺口[5]。我國全科醫生制度起步晚，目前從事全科的除專職全科醫生外，還有很大比例為其他專科轉崗來的全科醫師，以及近幾年新培養的全科醫師，相對上級醫療機構，他們學歷低，工作經驗不足，專業技術能力、教育培訓能力、科研技術創新能力有待提高[6]。同時，目前我國醫療資源分布呈“倒三角”狀態[7]，優質醫療資源集中在上級醫療機構，而基層醫療機構醫療設施設備不足，藥品種類受限，缺乏激勵措施，導致基層醫療服務不能滿足患者需求。

2.2 患者基層首診意愿不高，醫療機構分工發展受困

隨著我國經濟水平的提高，醫保報銷制度的逐步完善，患者的醫療需求總量不斷增加，但醫療服務質量的要求也不斷提高，且變得越來越復雜[6，8]。患者主觀上不認可、不信任基層醫療衛生服務機構醫務人員的技術水平和基層客觀“技術水平”的薄弱是主要原因[9，10]。雖然國家在政策上做出了一定的引導，但是影響力度有限，導致上級醫療機構(特別是區域醫療中心)門診量、住院量持續居高不下，從而耗費大量資源和精力在常見病、多發病上，不能集中力量發展“高精尖”技術，提高解決“疑難危重癥疾病”能力；而基層醫療機構收治病患數量增加不理想，醫療技術發展受限的惡性循環難以突破。

2.3 上級醫療機構運營難度、風險增大

分級診療的內在要求就是使目前醫療機構收治患者數量的“倒三角”狀態轉化為“正三角”狀態，這就意味著較大基數的常見病、多發病患者將分流到基層醫療機構，上級醫療機構將面臨巨大的病源流失問題。而分級診療對上級醫療機構的功能定位，將導致其收治病種集中于“急危重癥疑難”疾病，使工作難度、強度及醫療風險大大增加[6，11，12]。同時，為了促進分級診療的實施，目前提出的醫務人員多點執業政策，基層醫保報銷優惠政策，基層待遇改善政策，去藥品加成政策等措施，都將對上級醫療機構造成不同程度的人才流失、病源流失、收益減少的挑戰。

3 構建區域醫療中心對分級診療的意義

分析分級診療中面臨的問題時不難發現，目前醫療機構在醫療技術服務能力方面存在著兩大主要問題：①基層醫療技術服務能力客觀不足，發展亟需外部支援；②上級醫療機構醫療技術服務能力需要重新進行功能定位，并集中力量進一步發展。

由此可見，實行區域醫療規劃，構建區域醫療中心，一方面能集中優勢醫療資源，促進區域醫療中心醫療技術能力的改善，適應分級診療的功能定位，解決區域內“疑難危重癥疾病”、“突發公共衛生事件”的醫療需求；另一方面，作為醫療技術服務的重要的權威生產機構，能為基層醫療機構提供強大的智力支持，并共享醫療資源，促進基層醫療機構醫療技術服務能力，以達到提高區域整體醫療技術水平，從而促進分級診療制度實施，解決群眾“看病難、看病貴”問題。

2009年7月衛生部在發布的《區域醫療中心設置原則(試行)(征求意見稿)》[13]中首次提出了區域醫療中心的概念。2017年國家衛生計生委發布了《“十三五”國家醫學中心及國家區域醫療中心設置規劃》[14]及其解讀。然而，目前對于地市級區域醫療中心的發展規劃國家尚無明確的標準，各地市級醫院，特別是三級醫院都在積極轉型探索中。醫療技術服務能力是醫療機構的核心競爭力[15]，是醫院可持續發展最有力的保障[16]，明確分級診療對于區域醫療中心的醫療技術服務需求，制定相應的評價體系及標準，對醫療機構進行評估篩查，才能遴選出符合要求的區域醫療中心，從而動態監督管理引導區域醫療中心的發展，以發揮其在分級診療過程中的重要作用。

4 分級診療對區域醫療中心醫療技術服務能力的要求

4.1 技術性要求

區域醫療中心是區域分級診療系統內的最上級醫療機構，應具備區域內領先的醫療技術水平。集中力量改善醫療服務質量，引進和開展優質醫療技術，解決區域內的“疑難危重癥”疾病的診治，為區域內患者提供有效、安全、方便、可及的醫療服務是分級診療制度對上級醫療機構的功能定位，也是區域醫療中心構建的初衷之一。區域醫療中心的技術性要求，主要體現在對疾病，特別是疑難危重癥疾病的診斷、治療能力以及治療過程的安全性上[17，18]。

具體的評價指標有[19，20]：出入院診斷符合率，手術前后診斷符合率，入院三日確診率，臨床病理診斷符合率，治愈率，好轉率，病死率，搶救成功率，上轉率，31天再入院率，非計劃再次手術率，手術死亡率，三四級手術總量，三四級手術占比，四級占三四級手術比例，住院病人平均住院天數，重點病種、重點技術收治例數，年開展、引進的新技術新項目數，醫療設備的配備情況(包括種類和數量)，設立科室的全面性，醫院DRG組數，病例組合指數(CMI)，相對權重(RW)，RW值≥2病種占比，并發癥(壓創、跌倒、墜床、院感等)發生率，年醫療事故、糾紛發生率，門診、住院患者對醫療技術的滿意度等。

4.2 經濟性要求

醫療技術服務的經濟性要求[18]是繼醫療技術服務技術性要求之后患者、社會最關心的，也是醫療機構應考慮的重要方面，它是國家構建分級診療體系的初衷之一。即通過合理的資源配置、分工協作，提高醫療服務效率，達到最優成本-效果、成本-效益比，降低社會醫療經濟負擔，以緩解群眾“看病難、看病貴”的問題。同時，醫療機構應避免盲目追逐經濟利益，加強醫療質量管理，對引進及開展新技術新項目進行必要性論證，對醫療服務的效率進行動態監管，縮短住院天數，減少不必要的醫療費用支付，避免技術濫用及資源浪費。這樣，不僅能減輕患者和政府的醫療負擔，也能提高患者對醫療機構的滿意度，從而為醫療機構建立良好的口碑，打造品牌效應，促進醫療機構的可持續發展。

具體的評價指標有[19-21]：年病床使用率、出院患者平均住院日、出院患者平均醫藥費用、單病種平均住院費用、每門急診人次平均收費水平、基準費用(BR)、年醫療設備的使用次數及醫療檢查陽性結果率等。

4.3 社會性要求

社會性[18]是生物作為集體活動中的個體或作為社會的一員而活動時所表現出的有利于集體和社會發展的特性[22]。我國分級診療體系構建的過程中，還存在患者需求多元化，醫療需求的數量不斷增加和醫療服務質量要求不斷提高，而基層醫療力量薄弱、不能滿足患者醫療需求的矛盾。因此，區域醫療中心作為區域內最高的醫療技術水平，占有大量的優質醫療資源和技術，有責任和義務對區域內基層醫療機構進行幫扶，共享醫療資源，提高基層醫療機構技術服務能力，從而促進區域整體醫療水平的提升，滿足區域內患者的醫療需求。

具體評價指標有[21，23]：年下轉率，醫聯體下屬單位數量，全面托管、重點托管和專科托管醫療機構數量，年下基層幫扶人員數量，年接受下級醫療機構進修及培訓的人才數量，年進修培訓人員覆蓋醫療機構數，年開展組織的培訓及會議數量，年幫助基層醫院建立特色/重點專科數、對口支援基層醫療機構數、年技術推廣項目次數，年院外會診數，年遠程會診數等。

5 小結

通過文獻及相關政策的研讀和對醫療機構的實地考察調研，了解了在分級診療制度推進過程中存在的問題，從而對區域醫療中心的醫療技術服務能力的發展要求進行了研究提煉，并整理了相關評價指標，如進一步分析研究，可初步構建對區域醫療中心醫療技術服務能力的評級體系，用于區域醫療中心的遴選及管理，從而推動區域醫療中心的構建和發展，促進分級診療制度的實施。