羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯在老年患者術后鎮痛最佳濃度的臨床研究

周兵

（萍鄉市人民醫院麻醉科，江西 萍鄉 337055）

老年期患者的生理結構和代謝水平均隨整體機體水平的下降有所改變，一方面機體組成中代謝不活躍部分增加，另一方面器官機能減退，易合并多種系統疾病且表現隱匿[1]。對麻醉的敏感程度增加。羅哌卡因作為臨床實踐中應用最多的麻醉藥物之一，具有作用時間長，毒性低的優良特點，但有別于普通患者，老年患者的最佳使用濃度卻不甚明確[2]。本研究通過對不同濃度羅哌卡因對老年患者術后鎮痛的觀察，探索適宜濃度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2017年8月間來本院擬施行腹部手術的ASAⅠ～Ⅱ級老年患者（年齡≥65歲）100例。納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級，無嚴重肝腎心肺疾病。排除標準：①高血壓3級者；②藥物過敏者；③合并糖尿病患者；④體質指數＞30 kg/m2者。將患者按隨機數字表法隨機分為4組。每組羅哌卡因濃度不同：A組為0.125%；B組為0.25%；C組為0.375%；D組為0.5%。用藥量為0.5ml/kg每側。其中A組，男18例，女7例，平均年齡（69.6±1.8）歲，平均體質量（67.2±2.6）kg，ASAⅠ級患者10例，ASAⅡ級者15例；B組男13例，女12例，平均年齡（65.9±1.3）歲，平均體質量（65.8±2.6）kg，ASAⅠ級患者9例，ASAⅡ級者16例；C組男19例，女6例，平均年齡（63.8±0.8）歲，平均體質量（62.9±0.9）kg，ASAⅠ級患者13例，ASAⅡ級者12例；D組男11例，女14例，平均年齡（69.2±1.1）歲，平均體質量（64.8±1.7）kg，ASAⅠ級患者6例，ASAⅡ級者19例。4組患者在基本信息方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 擬對100例老年患者采用全身麻醉。患者取平臥位，常規接無創血壓、SPO2心電監護，GE監護儀DASH4000，規范操作連接Narcot rend監測麻醉深度。靜脈注射鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司生產，批準文號H20020606）0.2mg，地塞米松（國藥集團容生制藥有限公司生產，批準文號H41020036）5mg。依次靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批準文號H20020511）0.1mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，批準文號H20054172）0.4μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司生產，批準文號H20061298）0.2mg/kg，依托咪酯0.1～0.2 mg/kg。待NTI降至45～50后經口明視下插入氣管導管。接歐美達麻醉機，調整呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。術中靜推舒芬太尼5μg和2mg順式苯磺酸阿曲庫銨/半小時維持麻醉，以靜脈泵注異丙酚聯合吸入七氟醚維持。手術結束前30分給予昂丹司瓊[齊魯制藥（海南）有限公司生產，批準文號H20093183]8mg。術后吸盡口咽部血液及分泌物，適時給予新斯的明以拮抗殘余肌松作用。

1.2.2 術后鎮痛 術后4組均在超聲引導下行各自規定劑量的TAPB術后鎮痛。并接患者自控靜脈鎮痛：舒芬太尼1.5μg/kg，加生理鹽水至100ml；背景劑量為2ml/h，鎖定時間20min。

1.3 評價指標 ①各時間點VAS評分：術后蘇醒即時（PT0）、術后2 h（PT1）、術后4 h（PT2）、術后8 h（PT3）、術后24 h（PT4）、術后48 h（PT5）VAS評分，VAS評分分為0～10分，無痛0分，無法忍受的劇痛10分，輕度1～3分，中度4～6分，重度7～10分[3]；②疼痛情況：術后48小時爆發疼痛次數、追加藥物次數；③不良反應：術后出現局麻藥中毒、惡心嘔吐、尿潴留和呼吸抑制。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件包對數據進行處理分析。計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者術后各時點VAS評分比較 4組濃度均可對患者術后產生較好的鎮痛效果，C組與A，B，組相比，術后VAS疼痛評分有明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組與D組相比，差異無統計學意義，見表1。

2.2 4組患者術后疼痛狀況比較 A組患者術后48小時爆發痛的次數共8次；B組患者術后48小時爆發痛的次數2次；C組患者術后48小時爆發痛的次數共3次；D組患者術后48小時爆發痛的次數共4次。C組治療濃度的疼痛爆發次數明顯低于A組，與A組相比差異具有統計學意義（χ2=2.914，P＜0.05），與B、D兩組相比差異無統計學意義（與B組相比χ2=0.222，與D組相比χ2=0.166，P＞0.05）。ABCD 4組的追加藥物次數分別為：3次、2次、4次、2次，經多次兩兩組間比較，差異無統計學意義。

表1 4組患者術后不同時點VAS評分比較Table1 Comparison of VASscoresatdifferent time pointsbetween the fourgroupsof 4 groups

2.3 4組患者術后發生不良反應情況比較 4組患者術后均未出現局麻藥中毒、惡心嘔吐、尿潴留、和呼吸抑制等不良反應。

3 討論

有研究發現，TAPB用于下腹部手術術后鎮痛安全有效，其惡性嘔吐的發生率較靜脈自控鎮痛明顯降低，且與硬膜外鎮痛相比，不會出現下肢感覺和運動異常，在臨床中廣泛應用[4]。目前常用的藥物主要是羅哌卡因。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，其作用機制與其它局麻藥相同，通過抑制神經細胞膜上的細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮信號的傳遞[5]，臨床應用廣泛，適用于外周神經阻滯。對運動神經的阻滯作用具體程度與藥物濃度有關系。臨床研究發現，濃度增加可以延長阻滯時間，羅哌卡因用于正常成年人的適宜劑量為200～300mg，但老年患者由于周圍神經發生退行性病變，對局部麻醉藥的耐受能力下降，因此過高的濃度將增加局麻藥中毒的可能性[6]。所以老年人使用羅哌卡因麻醉的最佳劑量尚未有明確斷論，因此合理的藥物濃度對于保證TAPB安全性和有效性非常重要。本研究是探討羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯在老年患者術后鎮痛最佳濃度。查閱以往文獻資料可知，羅哌卡因用于外周神經阻滯的濃度大體準許范圍在0.25%～0.50%之間，單次使用最大劑量不超過200mg[7-8]。所以本研究在該范圍內選取四個濃度階梯，比較其鎮痛效果和不良反應。結合本次試驗記錄分析的數據顯示，4組不同濃度羅哌卡因均可對老年患者術后產生較好的鎮痛效果，C組鎮痛效果明顯優于A組（P＜0.05），但與B、D組差異無統計學意義。4組患者術后均未出現任何不良反應，說明4組不同濃度羅哌卡因均未對老年患者造成副作用，都具有一定的安全性。

綜上所述，羅哌卡因濃度為0.375%時，對老年人腹橫肌平面阻滯鎮痛的效果最佳，且安全無明顯不良反應，值得臨床推廣。

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[4] 許福生,鄧莎,劉金花.不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛的效果[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(10):1012-1013.

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